黄世林从湿热论治过敏性紫癜经验
发布时间：2018-02-20 00:00:00
黄世林教授从事中西医结合血液病诊治50余载，是国家、军队第一、二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，荣获全军“国医名师”称号。过敏性紫癜（Henoch-Schönleinpurpura，HSP）是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病，儿童与青年发病率较高，常出现皮肤紫癜、腹痛、关节痛等表现，严重者可有便血及损害肾脏[1]。多年来，黄教授在HSP的中西医结合治疗领域积累了丰富经验，现总结如下。
病因病机
HSP在中医学中归属于“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“瘀症”“血症”等范畴。黄教授经过多年临床经验总结，认为HSP的发生发展与湿热密切相关。《诸病源候论》云：“湿病，由脾胃虚弱，为水湿所乘”。《黄帝内经》曰：“湿郁为热，热留不去，热伤血”。黄教授认为若正气不足，多种外邪伤及脾胃，致脾胃运化失司，湿浊内生，湿浊蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外，则皮肤紫癜，累及皮肤，归于皮肤型；湿邪凝滞于关节，重着黏滞，留而不去，致经脉不通，则关节肿胀、疼痛，累及关节，归于关节型；湿邪瘀阻于中焦，则中焦气机不畅，不通则痛，胃失和降，气逆而呕吐，脾虚湿盛、肠腑传化失常而泄泻，甚至湿热灼伤胃肠脉络而便血，累及腹部，归于腹型；湿热蓄结下焦，损及肾络，肾之固摄失常，精微从肾而出，则血尿、蛋白尿、管型尿，甚者肾功能不全，累及肾脏，归于肾型。舌质淡，或淡红，或淡暗；苔薄白，或白腻，或薄黄，舌边多有齿痕；脉滑。黄教授指出，HSP之为病以正气不足、脾胃虚弱为前提，而湿、热则是该病的致病关键。
治疗经验
黄教授指出，HSP当以健脾利湿、清热凉血为治则，自拟消癜方。消癜方药用：藿香10g，紫苏10g，姜半夏20g，茯苓20g，连翘10g，金银花20g，黄芩10g，黄芪30g，党参20g，板蓝根20g，白鲜皮20g，甘草5g。方中藿香、茯苓以利湿健脾为功，佐以紫苏、姜半夏辛温和中、运脾燥湿，共奏健脾利湿之功效，配以黄芪、党参之扶正益气药物，更助健脾之力；连翘、金银花、板蓝根清热解毒兼凉血，配伍白鲜皮清热解毒，兼以燥湿祛疹，加之黄芩清热燥湿兼止血，共表解毒凉血、清营消斑之意；甘草调和诸药，以达全方健脾清热之最大功效。根据HSP在临床中症状的不同，黄教授强调临症施治，主要分为以下4类分型论治。
1.皮肤型皮肤紫癜，大小不等，可融合成片或高出皮肤，呈出血性丘疹，多见于下肢及臀部，常反复发作，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻、或黄，脉滑；治疗强调祛湿清热，重用白鲜皮、黄芩，加地肤子、防风、黄柏、卷柏，以增清热利湿、祛风消斑之功效。治疗过程中未额外使用止血药，因黄教授考虑HSP皮肤出血主因湿浊蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行而致，故偏祛湿凉血之法，使热退血宁，紫癜消退。
2.腹型腹痛、呕吐、腹泻，甚则便血，舌淡红或淡暗，苔薄白或白腻，脉滑；强调健脾利湿，加用白术，伍用姜半夏以健脾和胃、降逆止呕；加党参、黄芪以益气补脾，固本扶正；腹痛严重者加白芍可缓急止痛，加延胡索、乌药活血行气止痛；便血可加地榆炭凉血止血，佐以仙鹤草收敛止血。
3.关节型膝、踝、肘、腕关节肿胀、疼痛，以膝关节为著，可呈游走状态并反复发作，受累关节有明显的红、肿、热、痛及功能障碍，关节腔内可有少量积液，舌质淡或淡红、淡暗，苔薄白或白腻、或黄，舌边多有齿痕，脉滑；治疗上强调活血通络、除湿止痛，加牛膝、羌活、豨莶草、伸筋草等。
4.肾型可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿，严重者可导致肾小球肾炎，出现少尿、浮肿、高血压，甚至肾功能衰竭；舌质淡红或红，苔薄白或黄腻，舌边多有齿痕，脉滑；强调清热利湿、健脾益肾，消癜方基础上用补骨脂、鹿角霜及六味地黄丸加减补肾益精，重用黄芪、党参等补气固本之良药兼以扶正益气；血尿者，予白茅根、炒槐花、仙鹤草等凉血止血。治疗过程中，黄世林教授常用维生素C丸、芦丁片口服改善血管通透性；予葡萄糖酸钙口服液、氯雷他定片等口服抗过敏；合并上呼吸道感染时，予阿奇霉素、青霉素抗感染。
验案举隅
患者某，男，15岁，2016年3月4日就诊。主诉：双下肢皮肤紫癜伴关节疼痛3d。入院前1周因受凉后感冒，3d前双下肢皮肤出现紫癜，并伴关节疼痛来诊。查体：双下肢皮肤紫癜密集、对称分布，部分融合成片，略突出皮表，压之不褪色，四肢关节疼痛，无红肿、变形，无压痛，舌质红、苔薄黄，脉滑。血常规示白细胞6.75×109/L，中性粒细胞占53.4%，血红蛋白120g/L，血小板315×109/L；尿常规示潜血2+，红细胞88.0个/HP；肝肾功能，凝血象，免疫球蛋白，补体C3、C4均正常。诊断：HSP，混合型（皮肤型、关节型、肾型）；脾虚性紫癜（湿热内蕴）。治以健脾利湿，清热凉血，活血通络。方用：藿香15g，紫苏20g，黄芪40g，黄芩15g，党参25g，茯苓15g，生地黄10g，白鲜皮30g，地肤子20g，金银花15g，姜半夏20g，丹参20g，补骨脂20g，白茅根25g，仙鹤草10g，牛膝20g。水煎200mL，早晚分服。同时予氯雷他定口服抗过敏治疗。7剂后，患者双下肢皮肤紫癜变暗、陈旧，有少量新发，关节疼痛明显好转；10剂后，关节疼痛消失；14剂后，皮肤紫癜未再新发，复查尿常规示潜血1+，红细胞35.0个/HP，前方去地肤子、金银花，补骨脂增量至30g，加鹿角霜20g。再14剂后，患者尿常规正常。此后继续服用消癜方加减，门诊随诊6个月病情无反复。
结语
中医学者目前多从“风毒”入手辨证论治HSP[2-3]，黄教授中西医结合治疗该病经验丰富，他认为，“湿”“热”是疾病的致病因素，以健脾利湿、清热凉血为治则，拟消癜方，从湿从热、临症施治，选方用药精炼恰当，疗效明显。
来源：中华中医药杂志作者：车颖单新军陈楠楠黄世林
病因病机
HSP在中医学中归属于“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“瘀症”“血症”等范畴。黄教授经过多年临床经验总结，认为HSP的发生发展与湿热密切相关。《诸病源候论》云：“湿病，由脾胃虚弱，为水湿所乘”。《黄帝内经》曰：“湿郁为热，热留不去，热伤血”。黄教授认为若正气不足，多种外邪伤及脾胃，致脾胃运化失司，湿浊内生，湿浊蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外，则皮肤紫癜，累及皮肤，归于皮肤型；湿邪凝滞于关节，重着黏滞，留而不去，致经脉不通，则关节肿胀、疼痛，累及关节，归于关节型；湿邪瘀阻于中焦，则中焦气机不畅，不通则痛，胃失和降，气逆而呕吐，脾虚湿盛、肠腑传化失常而泄泻，甚至湿热灼伤胃肠脉络而便血，累及腹部，归于腹型；湿热蓄结下焦，损及肾络，肾之固摄失常，精微从肾而出，则血尿、蛋白尿、管型尿，甚者肾功能不全，累及肾脏，归于肾型。舌质淡，或淡红，或淡暗；苔薄白，或白腻，或薄黄，舌边多有齿痕；脉滑。黄教授指出，HSP之为病以正气不足、脾胃虚弱为前提，而湿、热则是该病的致病关键。
治疗经验
黄教授指出，HSP当以健脾利湿、清热凉血为治则，自拟消癜方。消癜方药用：藿香10g，紫苏10g，姜半夏20g，茯苓20g，连翘10g，金银花20g，黄芩10g，黄芪30g，党参20g，板蓝根20g，白鲜皮20g，甘草5g。方中藿香、茯苓以利湿健脾为功，佐以紫苏、姜半夏辛温和中、运脾燥湿，共奏健脾利湿之功效，配以黄芪、党参之扶正益气药物，更助健脾之力；连翘、金银花、板蓝根清热解毒兼凉血，配伍白鲜皮清热解毒，兼以燥湿祛疹，加之黄芩清热燥湿兼止血，共表解毒凉血、清营消斑之意；甘草调和诸药，以达全方健脾清热之最大功效。根据HSP在临床中症状的不同，黄教授强调临症施治，主要分为以下4类分型论治。
1.皮肤型皮肤紫癜，大小不等，可融合成片或高出皮肤，呈出血性丘疹，多见于下肢及臀部，常反复发作，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻、或黄，脉滑；治疗强调祛湿清热，重用白鲜皮、黄芩，加地肤子、防风、黄柏、卷柏，以增清热利湿、祛风消斑之功效。治疗过程中未额外使用止血药，因黄教授考虑HSP皮肤出血主因湿浊蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行而致，故偏祛湿凉血之法，使热退血宁，紫癜消退。
2.腹型腹痛、呕吐、腹泻，甚则便血，舌淡红或淡暗，苔薄白或白腻，脉滑；强调健脾利湿，加用白术，伍用姜半夏以健脾和胃、降逆止呕；加党参、黄芪以益气补脾，固本扶正；腹痛严重者加白芍可缓急止痛，加延胡索、乌药活血行气止痛；便血可加地榆炭凉血止血，佐以仙鹤草收敛止血。
3.关节型膝、踝、肘、腕关节肿胀、疼痛，以膝关节为著，可呈游走状态并反复发作，受累关节有明显的红、肿、热、痛及功能障碍，关节腔内可有少量积液，舌质淡或淡红、淡暗，苔薄白或白腻、或黄，舌边多有齿痕，脉滑；治疗上强调活血通络、除湿止痛，加牛膝、羌活、豨莶草、伸筋草等。
4.肾型可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿，严重者可导致肾小球肾炎，出现少尿、浮肿、高血压，甚至肾功能衰竭；舌质淡红或红，苔薄白或黄腻，舌边多有齿痕，脉滑；强调清热利湿、健脾益肾，消癜方基础上用补骨脂、鹿角霜及六味地黄丸加减补肾益精，重用黄芪、党参等补气固本之良药兼以扶正益气；血尿者，予白茅根、炒槐花、仙鹤草等凉血止血。治疗过程中，黄世林教授常用维生素C丸、芦丁片口服改善血管通透性；予葡萄糖酸钙口服液、氯雷他定片等口服抗过敏；合并上呼吸道感染时，予阿奇霉素、青霉素抗感染。
验案举隅
患者某，男，15岁，2016年3月4日就诊。主诉：双下肢皮肤紫癜伴关节疼痛3d。入院前1周因受凉后感冒，3d前双下肢皮肤出现紫癜，并伴关节疼痛来诊。查体：双下肢皮肤紫癜密集、对称分布，部分融合成片，略突出皮表，压之不褪色，四肢关节疼痛，无红肿、变形，无压痛，舌质红、苔薄黄，脉滑。血常规示白细胞6.75×109/L，中性粒细胞占53.4%，血红蛋白120g/L，血小板315×109/L；尿常规示潜血2+，红细胞88.0个/HP；肝肾功能，凝血象，免疫球蛋白，补体C3、C4均正常。诊断：HSP，混合型（皮肤型、关节型、肾型）；脾虚性紫癜（湿热内蕴）。治以健脾利湿，清热凉血，活血通络。方用：藿香15g，紫苏20g，黄芪40g，黄芩15g，党参25g，茯苓15g，生地黄10g，白鲜皮30g，地肤子20g，金银花15g，姜半夏20g，丹参20g，补骨脂20g，白茅根25g，仙鹤草10g，牛膝20g。水煎200mL，早晚分服。同时予氯雷他定口服抗过敏治疗。7剂后，患者双下肢皮肤紫癜变暗、陈旧，有少量新发，关节疼痛明显好转；10剂后，关节疼痛消失；14剂后，皮肤紫癜未再新发，复查尿常规示潜血1+，红细胞35.0个/HP，前方去地肤子、金银花，补骨脂增量至30g，加鹿角霜20g。再14剂后，患者尿常规正常。此后继续服用消癜方加减，门诊随诊6个月病情无反复。
结语
中医学者目前多从“风毒”入手辨证论治HSP[2-3]，黄教授中西医结合治疗该病经验丰富，他认为，“湿”“热”是疾病的致病因素，以健脾利湿、清热凉血为治则，拟消癜方，从湿从热、临症施治，选方用药精炼恰当，疗效明显。
来源：中华中医药杂志作者：车颖单新军陈楠楠黄世林
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