张英栋用肾着汤变通治银屑病验案一则

发布时间:2023-08-04 11:26:15

山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅用经方,笔者跟师学习,获益匪浅。现将其近日运用经方肾着汤变通治疗银屑病验案一则整理分析如下。

患者高某,男,35岁,河北保定人,患有银屑病病史25年。

2023年4月9日初诊,患者皮损面积大约占全身2%,散在分布于四肢,偏薄。上半身易出汗,腰、肚子、大腿偏凉,平素常有口腔溃疡,纳眠可,二便调。舌色偏暗,舌苔白腻。腰围94cm,体重74Kg。BMI25.6。张英栋辨证认为患者“汗、热、代谢”三方面均存在问题,以腹型肥胖、内脏脂肪超标的改变为目标,予方药:百合12g,茯苓10g,干姜5g,知母5g,鸡内金3g。治疗后患者出汗减少,体重、腰围减少明显:腰围86cm,体重72Kg,BMI24.9。

5月17日二诊时,患者强调“腿凉难耐”。患者平素就有腿凉的症状,5月16日夜间睡时因腿凉明显而醒,自诉腰部以下时时如有凉风吹过。经过前一阶段的治疗,上半身易出汗较前减少,肚子不凉,口腔溃疡发作频率较前减少,纳眠可,二便调。舌色偏暗,舌苔白腻。四肢皮损逐渐变薄消退。本次以腰、大腿凉为目标治疗,处方予以肾着汤:白术15g,甘草15g,干姜30g,茯苓30g。中药颗粒剂,嘱其渐加量服,希望服药后达到小腿热。

5月24日三诊:患者诉服药后,当日夜间便不觉腿凉,肾着汤最多服至一日3剂,现小腿不凉有微热的感觉,腹部、腰部温热,上半身出汗继续减少,嘴里起了几处口腔溃疡,纳眠可,二便调,近期皮损变化不明显。舌色偏暗,舌苔白腻有所减轻。腰围86cm,体重71.4Kg。BMI24.7。处方予以肾着汤去甘草,加白术15g,黄芪15g,干姜30g,茯苓30g。中药颗粒剂。嘱其一日3剂,若口腔溃疡严重,则每日药量减至1剂。希望服药后达到下身及四肢尽量热,上身不出汗。

7月28日四诊:患者自述小腿、腰腹有温热的感觉,身体从上到下越来越热,即达到广汗法要求的恢复正常“热序列”的目标。近2个月内,患者口腔溃疡发作频率及程度均较前减轻,口腔溃疡在最初有要起的趋势时便得到遏制,溃疡范围和时间较之前明显缩短。皮损之前小块的基本退完,大块的皮损继续变薄,如盆地样中间露出正常皮肤。纳眠可,二便调。舌色偏暗,舌苔白腻减。腰围83.6cm,体重68.4Kg。BMI23.6。处方继续予以肾着汤变通:白术15g,黄芪15g,干姜30g,茯苓30g,中药颗粒剂。嘱患者始终谨记“热而无汗、无汗而热”的准则,继续保持口腔溃疡无,腰腹部、小腿热。

按肾着汤又名甘姜苓术汤,出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”患者平素易出汗、腹部肥胖,故去甘草,加黄芪15g。“腹部肥胖”“腿凉”“口腔溃疡”“出汗过多”都是“偏”的变现。张英栋常将复杂疾病的病机分为三层:上和表、中、下和里。临床多见表里两层寒夹着中间一层热,因此取三明治之象解读寒热分层,即“三明治模型”。根据“三明治模型”分析,患者上中下三层隔绝不通,上层郁热,中下层寒湿阻滞、运化不足。取方肾着汤,重点关注中下层的温运问题。经过3个多月的治疗,从客观数据来看,患者的腰围从94cm减到目前的83.6cm,体重从74kg减到了68.4kg,BMI从25.6减到了23.6。从症状来说,患者的肚子和小腿从之前的偏凉转热,大便通畅,上半身易出汗较前改善,出汗基本可控,口腔溃疡发作的频率也较前减轻。上述变化说明患者不仅解决了“腹部肥胖”“腿凉”“口腔溃疡”“出汗过多”等诸多“偏”的问题,身体也恢复了正常的“热序列”——身体从上到下越来越热,同时皮损也随之逐渐消退。

总而言之,患者初起表现虽有阴有阳、寒热错杂,但主因中上郁热、中下偏寒,找到了治疗的重点方向,并持之以恒,患者多种复杂的症状亦同时减轻,整体情况越来越稳定,身体逐渐向“持中”转变。(郝娟娟  山西省中西医结合医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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