十二指肠溃疡

案一

郭某，男，33岁，农民，河南鹿邑人。2017年8月14日初诊。主诉：胃痛伴烧心2年。现病史：空腹胃痛或有烧心已2年。去年曾在某县医院做电子胃镜诊断为十二指肠溃疡。刻诊：晨起上腹痛，得食痛减，喜温喜按，偶有烧心，但不泛酸，二便正常，舌质正红，苔薄白，脉弦。

诊断：胃痛（十二指肠溃疡）。

处方：炙黄芪40g，桂枝12g，白芍20g，藿香10g，清半夏18g，生姜9g，大枣20g，炙甘草18g。24剂，中药颗粒剂，每日1剂，水冲两次服。

2017年9月15日二诊：服上方后诸症消失，但近几天晨起口气较重。上方加蒲公英30g。20剂。

2018年3月25日电话随访，诸症至今未再发作。

案二

宋某，女，58岁，退休干部，河南偃师人。2017年5月15日初诊。主诉：胃痛半年，加重5天。现病史：患者因胃痛于2017年5月10日做电子胃镜，检查提示：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡（A1期）。刻诊：上腹隐痛，空腹痛甚，得食痛减半年，不烧心、泛酸，饮食、二便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：胃痛（十二指肠球部溃疡）。

处方：炙黄芪40g，桂枝18g，白芍20g，藿香10g，清半夏18g，生姜9g，大枣20g，炙甘草18g。14剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。

2019年7月31日二诊：2017年开的中药在他院又取20剂，胃痛已愈。前几天又出现空腹胃痛，得食痛减，舌脉同前。仍服上方60剂。

案三

冯某，女，72岁，郑州市人。2019年5月9日初诊。主诉：反复上腹痛2年。现病史：患者2年前因胆结石行胆囊切除术；2018年8月16日因上腹痛做电子胃镜，检查示：慢性食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；多发胃息肉；十二指肠球部溃疡。刻诊：空腹上腹痛，得食痛减已2年，不烧心、泛酸，饮食、二便可，舌质正红，苔薄白，脉弦。

诊断：胃痛（十二指肠球部溃疡）。

处方：炙黄芪30g，桂枝18g，白芍20g，藿香20g，清半夏24g，生姜9g，大枣30g，炙甘草18g。7剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。嘱慎食生冷油腻。

5月12日二诊：上腹痛稍减，咽中或有黏痰。上方加威灵仙20g、柴胡18g。7剂。

5月24日三诊：上腹痛大减，咽中已无黏痰。处方：炙黄芪30g，桂枝18g，白芍20g，藿香20g，清半夏24g，生姜9g，大枣30g，炙甘草18g。14剂。

6月11日四诊：上腹痛已愈，再服上方10剂。

慢性胆囊炎

案四

王某，男，33岁，个体经营者，河南郑州人。2018年8月8日初诊。主诉：胃烧心，胸骨后泛酸1年。现病史：1年前烧心、胸骨后泛酸，于2017年9月3日做电子胃镜，检查示：慢性浅表性胃炎；2018年8月6日腹部B超示：胆囊壁毛糙。刻诊：烧心，胸中泛酸，上腹稍胀，饮食、二便可，舌质正红，苔薄白，脉弦。

诊断：烧心泛酸（慢性胆囊炎）。

辨证：大柴胡汤证。

处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，乌梅20g，炙甘草15g，生姜9g，大枣20g。7剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。

2018年9月7日二诊：烧心泛酸均不减，早上起床前后烧心泛酸加重，得食缓解或消失。证属黄芪建中汤证。处方：炙黄芪30g，桂枝12g，白芍20g，藿香20g，清半夏18g，生姜9g，大枣20g，炙甘草18g。12剂。

2019年5月24日三诊：去年服9月7日方后，烧心泛酸已愈，前几天又发作，症状与去年一样，再服上方12剂。

反流性食管炎

案五

傅某，男，48岁，职员，河南固始人。2016年7月29日初诊。主诉：上腹胀、胸骨后疼痛6年。现病史：患者6年前出现上腹胀、胸骨后疼痛，于2016年1月27日做电子胃镜，检查提示：反流性食管炎（A级）；胃息肉；慢性红斑性胃窦炎。给予兰索拉唑肠溶片等西药治疗，时轻时重，至今未愈。刻诊：上腹胀，胸骨后疼痛，便溏、每日1次，饮食尚可。舌质正红，苔薄白，脉弦。

诊断：胸痛（反流性食管炎）。

辨证：大柴胡汤证。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，炒枳实10g，白芍15g，僵蚕10g，乌梅20g，威灵仙20g，甘草15g。7剂，每日1剂，常法煎服。

8月8日二诊：服上方后，症状不轻亦不重，上方加蒲公英30g。10剂。

8月19日三诊：诸症仍不减。仔细询问得知：上腹胀及胸骨后痛均在空腹时加重，得食则减，舌脉同前。证属黄芪建中汤证。处方：炙黄芪40g，桂枝15g，白芍20g，清半夏20g，藿香10g，炙甘草20g，生姜10g，大枣5枚。10剂。

8月29日四诊：服上方后，胀痛大减。继服上方至9月18日，胀痛未再发作，又取上方10剂巩固之。

按《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”该方证病机为阴阳气血俱虚。运用黄芪建中汤可温中补气、和里缓急，临床多用于胃、十二指肠溃疡等。

黄芪建中汤为小建中汤加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。小建中汤方：桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）、芍药六两、生姜三两（切）、胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

黄芪建中汤本来应当用胶饴，但过去假劣者多，故去之。上述五则医案病症不同，前三则均为十二指肠球部溃疡；案四为胆囊炎；案五则为反流性食管炎。但其共同特点都是空腹加重，得食症减。案四的烧心泛酸虽胃镜未发现食管反流，从其泛酸在胸骨后加之有慢性胆囊炎分析，可能是胆汁反流性胃炎所致。笔者治疗反流性食管炎属实证热证者，往往用大柴胡汤加减治之，但若用之无效或加重者，如案四、案五，提示辨证有误，改用黄芪建中汤后效果较好。黄芪建中汤加藿香，是笔者的另一位先师郭子谦先生的经验用法，其认为藿香为碱性药物，可中和胃酸，故习惯加之；据现代药理研究，半夏有抗胃溃疡作用，其抗胃溃疡作用的药理基础可能是减少胃液分泌、降低胃液游离酸度和总酸度、抑制胃蛋白酶活性、保护胃黏膜、促进胃黏膜的修复等，故笔者亦习惯加之。总之，黄芪建中汤适宜于阴阳气血俱虚而见空腹时症状加重、得食症状减轻的胃溃疡或十二指肠溃疡及食管反流等病症。（李发枝  河南中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）