患者男，52岁。主诉：胸骨疼痛3年，加重2个月。2个月前胸骨疼痛加重，患者心中恐惧，恐为食道癌。在多个乡镇医院治疗，先是被诊断为心脏疾患，后被诊断为食管反流，服用奥美拉唑并静脉点滴消炎药十余日无缓解，甚有加重趋势。患者贪凉饮冷，夏日尤喜饮冰啤酒近20年。3年前曾有反酸烧心，夜晚入睡时常觉一股热气直冲咽喉，从食管至咽喉呈灼烧样疼痛。但症状可自行缓解，近3年无余症，仅有胸骨疼痛。刻下：患者自诉无所苦，唯胸骨疼痛难忍，其范围为自天突穴至鸠尾穴，进食前后尤其，但进食过程中可缓解。手足温，无咽喉异物感，无胸胁苦满与心下痞硬，无畏寒怕冷。食欲旺盛，但近日因恐疾病加重而不敢饮食，睡眠正常。时有口水增多，近半月来矢气多，大便不成形，1日2次，小便3~4次，无夜尿。舌淡苔白腻、略滑，脉沉。查体：胸骨至剑突下压痛，肚脐左边天枢穴处略有压痛，腹肌中等弹力。

处方：焦栀子10g，干姜15g，炙甘草10g。5剂，颗粒剂。嘱其禁食冷饮，少食辛辣。

二诊：患者自述服药第二天大食酒肉，故服前3剂药后效果一般，无明显改善。5剂服完，效果明显改善，已不再持续疼痛，唯进食前后稍有疼痛，但很快便自行缓解。矢气减少，大便1日1次，略成形，大便有些无力感。处方：焦栀子12g，干姜15g，炙甘草10g，党参6g，白术10g，吴茱萸2g，茯苓10g。5剂，水煎服，日1剂。

患者自述2剂后不再疼痛，大便与矢气正常，便自行停药。两日后疼痛又作，但剧烈程度不如初诊，继续服药后症状消失。嘱其胃病已久，治疗非一时之功。守前方再服7剂，隔日1服。

按 虽然患者最先被诊断为心脏疾患，但结合患者曾经的病史，应为反流所致。《伤寒论》言：“发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”患者食道疼痛可理解为“胸中窒”，且全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人黄煌曾言栀子可治反流所致疼痛，以胸骨剑突压痛作为指征，故以栀子豉汤为底方。但患者长期寒凉饮食，且目前舌苔亦为一派寒象，当予温剂。结合口水增多、腹泻症状，可定为甘草干姜汤。初时不用理中汤是因为患者有食欲旺盛、无心下痞硬等“人参证”。仲景言，“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，但栀子又为治疗此证之主药，不可不用，故用焦栀子。

二诊时患者有排便无力、稍有气虚之象，故改为理中汤加栀子。加用吴茱萸是欲借左金丸之意，以栀子代黄连。（崔光宇 长春中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）