刘某，男，25岁，2020年1月3日初诊。主诉：下肢厥冷伴腹胀7年余。患者幼时因其父母少于照料，以致冬日受寒，下肢冰冷。初时仅有足冷，皆不以为意，认为是衣物穿得过少，后逐渐冷至膝盖，冬日覆厚衾、近炉火而不温，夏日仍觉寒冷，鞋袜常常被冷汗浸湿。且随足厥冷之感不断上行，其腹中亦渐觉胀满，并逐年加重，现已至全年胀满不止，嗳气、矢气频频，时时觉饿而食后胀满更甚，或可牵连少腹，引起类似疝气样表现，且腹胀明显时，下肢厥冷加重。患者因此无法集中注意力，苦不堪言。曾经他医治疗，多辨为肝胃不和、肝脾不和、肾阳亏虚等证，治以疏肝健脾、温阳补肾之类，皆为罔效，甚则加重。患者面色萎黄，精神不振，按压其腹部胀满，未见明显疼痛。舌淡红胖大，有齿痕，苔白略厚腻。双手寸口脉沉细，有涩象，双足趺阳脉脉搏搏动几近于无。

诊断：寒痹（寒凝血瘀证）。

治法：破血下瘀，消癥复阳。

方用四逆散合抵当丸加减：柴胡12g，赤芍24g，生枳实10g，甘草10g，桃仁60g，生大黄30g，水蛭15g，虻虫3g，醋鳖甲30g。制散剂，装入胶囊，每天3次，每次5g，饭后温水送服。

1月15日二诊：患者述服药后不久即觉腹中肠鸣，丝丝作痛，而后腹泻，排出柏油样大便3次左右，下肢立刻有热流经过，厥冷立减，饥饿感、困乏感明显，而后几乎每天排泄黑色稀便2~3次，腹胀大减，嗳气减少，矢气因近期排便增多而未见明显减少，身体虽乏，但精神颇佳。按压其腹部，胀满感明显减轻，双手寸口脉偏洪数，涩象退1/2左右，双足趺阳脉虽涩，但已然可触及脉搏跳动。调整方药，攻补兼施。①当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归30g，生白芍15g，赤芍15g，桂枝30g，细辛6g，甘草15g，制吴茱萸6g，生姜45g，刘寄奴15g，红花15g，川牛膝30g。21剂，水煎服，日1剂。②抵当丸：炒桃仁150g，生大黄150g，水蛭30g，虻虫20g，土鳖虫100g。制散剂，装入胶囊，每次5g，每天2次，随汤药服用。

2月25日三诊：患者述服药后腹中鸣响，排便增多，前期几乎皆为黑便，质偏稀，时可见黏涎样物质随大便排出。服药过程中下肢感觉有阵阵热流下冲，足背持续有脉搏跳动，观察足背静脉较前增多，此为经隧再通之佳兆。腹胀几乎消退，无明显嗳气、矢气，食纳大增，体力较前明显改善。舌淡红，苔薄白，双寸口、趺阳脉略洪数，无明显涩象。病已去十之七八，故调整攻补比例，以作善后。处方：桂枝150g，生白芍150g，当归150g，川芎150g，炒桃仁150g，红花100g，土鳖虫50g，水蛭20g，枸杞子60g，盐补骨脂60g，酒菟丝子60g，生淫羊藿60g。作水蜜丸，每次10g，每天3次，温水送服。

随访患者至今，诸症均未复发，体质尤胜以往。

按 患者为典型的寒凝血痹之证，且日久失治，痹入脏腑，引起腹部胀满等症候。考虑其病程较长，瘀血多结成死血、干血，故当以下血破瘀立法。病由下肢传入脏腑，故治疗则反其道而行之，先解决脏腑内的瘀积。此时需要注意的是，虽然患者有虚寒合并瘀积的表现，但是初始治疗时尽量避免使用温阳益气、下血活血之法，何也？盖其嗳气、矢气频繁，腹中胀满，此为胃气实，胃气有余，不必再补，但求调理气机，攻下脏腑血痹即可，否则虽可收效，但患者必受药力折磨，非为允当之法。故以四逆散合抵当丸加减，疏理脏腑内在气机。待得脏腑内在气血循环已畅，则转为温经破血、下血之法，汤、散配合，以期气旺血行，使药力能够奔走四肢，抵达病所，破除瘀滞。待得病去大半，则应考虑久攻之下，必生不足，故应攻补兼施，填补精血，缓缓图之，不可贪功冒进，以致药误。

张仲景治疗瘀血证，突出一个“下”字。笔者认为，下瘀血法中的“下”，并非指使用泻下药物，而是点明瘀血的排出途径。瘀血为有形之邪，汗之不可解者，以其非水也；吐之不可解者，以其非痰、食积也；欲解之途，惟下而已。今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益气活血诸法，凡可使瘀血从大小便排出者，皆可视为下瘀血法的延伸，切不可因“下”字而惧用此法，延误病机。（刘泽 上海中医药大学  秘智彤 山东省莱州市中医医院 王承祥 山东中医药大学第一临床医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）