胡玲教授深谙中医古籍经典，善于运用经典服务临床，受经典启发，对多种脾胃系统疾病均有独到见解；临床尤擅长运用中医药防治腹痛、腹泻、便秘等病，遣方用药疗效显著。胡教授谨遵《难经·五十七难》之要，对临床腹泻的辨析精微准确，故治疗腹泻多是用药泄泻即止，达药到病除之效；现对胡玲教授基于《难经·五十七难》辨治腹泻的临证思路及用药配伍方面作出阐述，剖析其临床经验，以与同道共勉。
中医学对腹泻的认识
1.病名
现代医学定义“大便次数增多，每天3次或以上，便中含水量增加，粪质稀薄，或夹杂黏液、脓血、不消化的食物等症的疾病”为“腹泻”[1,2]，与中医病名“泄泻”对应。“泄”最早出现在《黄帝内经》中，在《素问·气交变大论》中就有“洞泄”“濡泄”“飨泄”等病名的记载。后《难经》根据脏腑辨证，其为“五泄”。至东汉时期，张仲景在《金匮要略·呕吐哆下利病脉证治》中以“下利”统称“泄泻”与“痢疾”。直至隋代，巢元方在《诸病源候论》中才明确将“泄泻”与“痢疾”分开论述。到宋代，陈无择的《三因极一病证方论》中载有“泄泻”的篇目，简称其“泄”或“泻”。自宋代之后，后世将其统称为“泄泻”，“泄泻”一词作为独立的中医病名沿用至今。
2.病因病机
关于泄泻的中医病机，诸多医学古籍中皆有记载。《素问》言：“春伤于风，邪气流连，乃为洞泄”、“暴注下迫，皆属于热”、“湿盛则濡泄”、“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄”，提示外感风邪、湿邪、寒邪、暑邪、热邪皆可致病。张仲景将下利分为虚寒、实滞、气利3种类型，提出其病机为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”。陈言曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”，张景岳言：“遇怒气便作泄泻者”，说明不仅外感邪气可致泄泻，情志失调也是其病因病机。《症因脉治》谓：“饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积泄泻之症”，此乃饮食不节致病。《景岳全书·泄泻》载：“泄泻之本，无不由于脾胃”，此为从脏腑角度谈及泄泻的发病缘由，说明脾胃与泄泻关系密切。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中概括“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”为久泄的病机，认为泄泻可责于肝、胃二脏。《仁斋直指方论》云：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉”，又道出肾脏病变可致泄泻。由此观之，外感六邪、情志所伤、饮食不节、脏腑功能不足或偏颇、先天禀赋不足、后天失于调护等皆可成为泄泻的病因[3]；从脏腑角度审其病机，当代医学大家邓铁涛的“五脏相关”理论[4]揭示了泄泻的形成非独一脏或腑的功能失职，而与多个脏腑有关。
3.中医辨证治疗
中医对泄泻的治疗方法众多，呈现百花齐放、百家争鸣的局面。总结而言，目前较为普遍的治法乃“治湿止泻”，此多缘于“诸湿肿满，皆属于脾”、“无湿不成泄”[5]的理论。因湿为阴邪，湿气通于脾土，脾阳最易受湿邪所困，脾之运化失司，水湿不化，水谷精微不分，精微夹杂污浊而下，以致泄泻，故临证治疗时，首当以治湿之法贯彻始终，再根据寒湿、湿热、脾虚湿盛、湿浊等不同，采用温中化湿、清利湿热、健脾燥湿、化浊利湿等辨治；并适时投以健脾药物，脾气得舒，脾运得健，“脾土强者，自能胜湿”。另一研究较多的是从脏腑论治泄泻：关于泄泻的病变脏腑，究因最多者为脾胃，病机有二：一则脾胃虚，二则湿邪盛，此与上述“从湿论泄”的观点一致；尚有从肝主疏泄论治者，肝脏疏泄失职，肝木乘土，脾失健运，湿浊内生，而致泄泻，治以疏肝理气、柔肝止泻，柴胡舒肝散、逍遥散、痛泻要方为常用方；有从肾主二便论治者，肾阳亏虚，丹田不暖，无以温煦脾阳，乃至洞泄，以温阳补脾益肾、固脱止泻为法，辨证予平补肾气、温肾助阳、温肾暖脾等药物，真人养脏汤、金匮肾气丸、理中汤、附子理中丸等方剂应用较频；有以“肺主治节”“肺与大肠相表里”论治者[6]，肺气的宣发肃降正常，则有助于大肠传化糟粕，肺气失降，损及大肠传导功能，易可致泻，常以宣降肺气为治则，又因肺为娇脏，且外合皮毛，外邪侵袭首先犯肺，外感之邪又有寒、热、痰、湿等不同，故治疗上又分温补肺气、宣肺祛湿、清肺润燥、泄热降逆等不同，桔梗、陈皮、杏仁、桑白皮、竹沥、干姜、川贝母、天花粉等使用较多，以奏治肺通肠腑之效；还有持“心脾之热下移小肠，则运化之职失矣，故下注泄泻也”观点者[7]，且又有一说心主神明，神明失守，神志失常，心失所主，损及小肠分清泌浊，下注成泄，治则以清泻心火、安神定志为法。另外，从膀胱、大小肠、三焦、胆腑等论治者为泄泻的中医治疗提供了多个视角。不仅如此，对后世影响较深的是李中梓在《医宗必读》中博采众方提出的治泄九法，即“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”[8]，后世在此基础上发挥，进一步拓展了泄泻的治法。其它如针刺、推拿、穴位贴敷、中药浴足等中医特色疗法，均可治疗腹泻。
《难经·五十七难》之泄泻
中医学博大精深，对泄泻的认识及辨治丰富而全面，其中，《难经·五十七难》中关于泄泻的记载详细深刻，辨证独到，为后世临床中泄泻的中医辨证及施治提供了重要的指导意义。《难经》为战国时期扁鹊所著的一部涉及五脏六腑形态功能、经脉腧穴循行走向、阴阳理论、针刺疗法、营卫传变、病因病机辨析等方面的书籍，其阐述简扼，内容丰富，与《黄帝内经》并提，被誉为“中医四大经典”之一，对后世影响深远。《难经》中第五十七难为泄泻专篇，其载：“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，饮食不化，色黄。脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆。大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。此五泄之法也”[9]。
由《难经·五十七难》原文观之，文中并未列出五泄的具体治法，但胡教授认为，临床接诊腹泻患者时，虽其病因病机各异，若懂得如何辨证，治法自然也就呼之欲出。她立足于《难经》中对五泄的精准辨证，效仿经典又不拘泥于经典，结合临床，在对腹泻患者数十年的诊治过程中总结出了一套自己的理论，临床实践表明，辨证准确，拟方得当，每每都能收获良效。
临床辨证论治“五泄”
《难经》中“五泄”为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄，后世受此启发，多从脏腑角度辨治泄泻，衍生出多种治疗法则。胡教授删繁就简，基于《难经·五十七难》对临床腹泻分类辨析，结合临床实际，精解原文，以之为纲要论治，如下分述之。
1.胃泄
《难经·五十七难》曰：“胃泄者，饮食不化，色黄”。胃属阳明，以受盛为职，过食生冷、素体阳虚、伤于寒湿、受纳失司等致胃阳虚损，脾胃纳运不及，饮食水谷难腐难熟，飧泄而下，此乃“胃泄”，故症见“饮食不化，色黄”。其所泄之大便多有不消化食物，甚至完谷不化；日久则气血生化乏源，肌肤腠理无以温养，血脉关节无以通利，故面色萎黄，形容枯槁。
胡教授认为，临床中胃泄患者多见，但不局限于胃阳虚。中医讲究因时因地因人制宜，尤其辨证审因时不可忽视患者所处的环境。在当今饮食多元化、生活快节奏的社会背景下，饮食失节成为胃泄的常见病因。贪食生冷、饮食不洁、食量疏于控制、饮食习惯的无规律等，均易导致腹泻的发生，其中胃泄患者多因饮食不慎而起病，又各因其体质偏颇不同而病性寒热有异。寒者，或因素体本多虚寒，或因感受寒邪，复进食生冷而腹泻不止，便稀完谷不化，甚则便下清水，伴见胃脘隐痛、腹中畏寒；热者，多因进食过快或过多，食积不化而泄，或脾胃本虚，难以腐熟运化，加之暴饮暴食，使之受纳无度，下行为泄，其便色多黄，闻之秽臭，夹杂食物残渣，常伴有口臭口疮、胃脘灼热胀痛。除了注重症状的鉴别要点外，胡玲教授更重视以舌象来辨寒热定虚实，虚寒者多见舌淡或胖，苔白或腻；实热者则以舌红苔黄为多见。用药上，治疗虚寒胃泄，胡玲教授不独补虚散寒，常在此基础上加用化湿药物，临床上喜用藿香正气丸（散）加减；治疗实热胃泄则以保和丸搭配复方谷氨酰胺肠溶胶囊，视情况增减用量。
2.脾泄
《难经·五十七难》谓：“脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆”。脾土属阴，喜燥恶湿，若被湿寒所困，无以消化水谷，水谷并下，则生泄注；另有言，脾土陷，肝木遏，肝气条达不畅，风木冲决，开其后窍，泄泻可生。腹胀满之症与“诸湿肿满皆属于脾”不谋而合，脾失健运，水谷不得运化，水谷俱下则泄下水样便，水谷积滞脘腹中则生胀满，中焦脾胃气机阻滞，气逆上冲而致呕吐。临床上尚可见到体重困倦、肠鸣、矢气频、面色胱白或淡黄、脉濡细等症。
胡教授在接诊过程中发现，此类患者在岭南地区尤为多见，因岭南独特的地理气候环境对人体的影响，湿邪为患，夹杂热邪，脾虚湿热证候居多[10,11]，脾泄患者亦多。同气相应，考虑到久居此地之人在外易招致湿热邪气，在内则因喜好凉茶、海鲜的饮食习惯，化生内湿，故其在辨证治疗时，兼顾内外合而受邪的特点，组方遣药常以驱外湿、除内湿为要，辅以通调气机。辨治思路重在使脾复健运，气机通和则泄自止。临证治疗常用白术、茯苓健脾助运，枳壳、陈皮理气除胀，藿香、豆蔻除湿止呕行气，余则随症加减。
3.大肠泄
《难经·五十七难》载：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛”，其所言大肠泄，临床症状有三大特点：(1)食后肛门窘迫而泻；(2)大便颜色为白色；(3)腹痛伴有肠鸣，且痛甚如刀切。胡教授认为，大肠泄相当于现在的“洞泄”“冷泄”“寒泄”，但胡教授认为，鉴于古今发病差异，现在患者所见症状表现无需严格具备以上3个特点，凡以大肠虚寒表现者，均可归为此类。肠腑乃传导之官，其主要功能为传化糟粕。大肠的传导变化作用是胃受纳腐熟、小肠分清泌浊功能的延伸，且与脾的升清、肺的宣降以及肾的气化功能密切相关。故大肠泄与肺脾肾功能失调密切相关。虽临床所见大肠病变以大肠湿热证为主，常见的临床表现是大便黏腻不爽，里急后重，肛门灼热，甚则下痢脓血便，但值得注意的是，此与《难经》中大肠泄应区别对待，大肠湿热证是中医内科中泄泻、便血等疾病中的一个证型，而此处“大肠泄”是独指大肠虚寒所致的水谷杂下、腹痛肠鸣等表现的疾病，至于大便色白，在中医五行学说中大肠属金，在五色与白相应，此因肠腑虚损，本色外现，故见白色便，但实际临床中较少见，大肠泄患者大便颜色多变浅淡，可呈黄白色、淡黄色，不可拘泥于此。
胡教授言及大肠泄患者，常将其类比于西医所述肠易激综合征者，认为大肠虚寒者，以其素体体质偏寒偏虚者多见，加之后天失于调摄，不仅大肠虚寒，脾脏亦多阳虚；若又逢情志不畅，常饭后即腹痛腹泻，情绪不佳时加重，盖脾本已虚，木复克之故也。治疗此类患者，胡玲教授常以理中丸合痛泻要方随症划裁，并重视对患者进行情志疗法，身心同治。
4.小肠泄
《难经·五十七难》曰：“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛”。对于小肠泄者，胡教授结合古籍经典，总结得出小肠泄者应以湿热毒邪所伤，湿毒热毒客于小肠，小肠清浊不分，清者无以从前窍出形成小便，浊者无以从后窍出形成大便，二便节律及色质均可见失常；且因湿热阻滞气机，不通则痛；湿热毒邪损伤血络而致尿血；湿热之毒，可见脓血便。此外，若病程渐久，久泻久痢伤津耗气，机体阳气耗损，固摄不利，大便无以约束，又加重大便“随之解出”之症。
门诊小肠泄者并不多见，胡教授治疗小肠泄常拟方以清热利湿、凉血止泻为法，亦可用石菖蒲、郁金除湿并活血；火炭母、蒲公英清热凉血；白茅根、地榆凉血止血；救必应、益母草清热止痛活血。
5.大瘕泄
《难经·五十七难》曰：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不便，茎中痛”。大瘕泄腹内痛甚，里急后重，急迫欲解，但临厕又有肛门重坠不适，便出不畅，腹部攻窜疼痛甚则痛及阴茎或会阴部。此症多乃湿热或寒湿之邪结聚于大肠，以湿热症候多见，大肠腑气不通，传导失司，积气在肠道内攻窜致痛，久之糟粕停滞不行，腹重坠，便难解。胡教授常将大瘕泄者与大肠泄者对比而论，前者乃实邪致病，热邪多见，治则以攻下导滞为主，后者则为本虚致病，虚寒多见，治则以补虚散寒助运为法。
对于大瘕泄，虽以实邪为主，湿热证多见，但胡教授道，临床上，此类患者多以湿证表现明显，湿久可助热生，观其门诊患者，舌苔厚腻者居多。治疗此类腹泻，胡玲教授强调化湿开窍，湿邪得以化，热难以生，肠腑气机顺畅则推动有力，肠内积滞可除，大便自通。归纳其用药特点，发现其所用方中多以石菖蒲、郁金组为药对，以达到除湿理气开窍之效；并常于方中加布渣叶15g以清热利湿，消食化滞；佐用莱菔子、牛蒡子通调肠腑气机，余则随症加减。
验案举隅
患者某，男，35岁，2017年9月9日就诊。主诉：大便不成形3年。患者现症见：大便不成形，常于餐后半小时即出现脐周隐痛伴肠鸣音亢进，如厕即泻，泻下溏烂便，便色黄，时带白色黏液，日行2～3次。自述工作压力大，情绪焦虑时症状加重，常觉疲乏，复因腹泻发作频繁，影响其正常工作生活，自觉心理压力大，食欲随之减退，偶反酸。舌淡红，苔白腻根部厚，脉弦细。结合其症状和舌脉，中医诊断为大肠泄，辨证为肝胃不和证、湿浊阻滞证。治宜疏肝健脾，清浊化湿。方选痛泻要方为底，随证化裁：白术10g，白芍15g，陈皮5g，防风5g，鸡蛋花10g，广藿香（后下）10g，茯神20g，泽泻10g，石菖蒲5g，白豆蔻（后下）10g，素馨花5g，佩兰10g。7剂，水煎服，日1剂，于两餐饭中间服药。并嘱其放松心情，忌生冷辛辣油腻食物。
二诊（2017年9月16日）：患者诉服药2剂后大便次数减少，日行1～2次，常为晨起及早餐后各1次，便前无腹痛，便质成形偏软，无黏液，情绪转佳，但仍诉疲乏。观其舌，舌淡红，苔微白腻，根部不厚，去上方中佩兰、泽泻，加仙鹤草15g，五指毛桃15g，继续巩固服药7剂，煎服法同前。续观病情，并嘱其平时可以茯苓、薏苡仁等煲汤煮水食疗。
按：患者食后痛泻、大便溏烂时伴白色黏液，此乃大肠泄症状，苔白腻、根部厚提示脾失健运、湿浊阻滞，又结合其脉弦细、工作压力大、情绪焦虑时腹泻加重，可知其病机为脾虚肝旺，故用痛泻要方为底调和肝脾，治病求本。因湿气为致病之邪，祛湿化浊为治疗之要。针对此，胡教授予常用药对石菖蒲、泽泻开窍化浊，白豆蔻、佩兰芳香化湿，广藿香、鸡蛋花除湿止泻。因此病与情绪相关，故佐素馨花、茯神，解郁宁神。二诊患者腹泻情况大为好转，舌苔厚腻程度减退，湿邪已去大半，唯诉疲乏。念其久泻耗气伤津，故少予仙鹤草、五指毛桃补虚扶助其正气，此二药药性平和，非大温大燥之品，无助湿生热之虞，且既可补虚健脾亦兼止泻之功，实为上选。另外，胡教授尤其重视患者日常饮食调摄，嘱患者戒烟忌酒、顺应四时养生、畅达情志等，从饮食起居着手防微杜渐，积极发挥中医药在防病治病、养生保健等多方面的临床应用，这也是中医“治未病”思想的践行。
小结
本文总结发现，胡玲教授立足于《难经·五十七难》辨治临床泄泻，腹泻虽有胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄等之别，但如若深谙此“五泄”的辨证要点，以此为出发点辨证施治，则可获良效。胡教授强调，临床疾病常有多种证素并见、症候兼夹、表现不典型的特点，欲以某一中医证型概括出当前阶段患者的病症特点，往往较难，故在辨证时需讲究“层次”，先抓主要症状体征，定主要证型，遣方给药时兼顾次要证型，不忘中医“整体辨治”的思想。另外，临床辨五泄时，虽然泄泻病不只此5种类型，但谨以此为例，一则抛砖引玉，试图为广大中医药工作者提供一种回归中医古籍以之服务临床的诊疗思路；二则期达触类旁通之效，中医在治疗腹泻方面的学术思想、诊疗经验枚不胜数，以《难经·五十七难》中“五泄”为基础，提纲挈领来治疗泄泻的应用却鲜有医者提及，此文浅析胡教授的临床经验，可一定程度上为临床中医工作者对疾病的辨证及治疗拓宽思路。
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来源：中华中医药杂志 作者：余莹李欣如胡玲于唱
