原发性头痛是临床上常见的病症之一，又称为功能性头痛、慢性头痛，主要包括紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛[1]。经调查中国头痛的年患病率约为28.5%,而原发性头痛患者比例最高，年患病率为23.8%[2]。反复发作、经久难愈甚至疼痛难忍等是其主要特点，许多患者都伴随着严重的情绪障碍和睡眠问题[3,4]。有研究显示41%～47%头痛患者存在抑郁状态，而非偏头痛人群抑郁的比率仅17%[5],早期识别焦虑抑郁与头痛共病，并予以处理，能很好的减少头痛发作频率，改善患者的生活质量。中医“头痛”主要分为外感和内伤两种类型，与肝脾肾密切相关，其致病因素主要为风、火、痰、瘀、虚等，邪阻脉络，清窍不利或精血不足，脑失所养，为其基本病机[6]。而原发性头痛多与情绪、睡眠等有关，多属于内伤头痛，崔向宁教授认为情志不调，肝失疏泄，气机失常是原发性头痛的起因，故治疗时“审证求因”,常取得良好疗效，现将其经验总结于下。
1基本病因病机
从经脉循行上来说肝经在巅顶与督脉相会，且肝与胆相表里，头两侧疼痛多属于少阳经，《灵枢·经脉》篇曰：“足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”《脉经头痛》也指出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”故肝与头痛关系密切。焦虑、抑郁等不良情绪是现在很多原发性头痛患者的共同特点[7],若情志不畅，长期精神紧张、忧思过度，或平素性情暴逆、恼怒太过，均能上犯清阳而发头痛，如明·孙志宏《简明医彀》曰：“夫头痛之证，内成者因气血痰饮、七情抑郁……”,明确提出了头痛的七情致病因素。明·秦昌《症因脉治》亦云：“内伤头痛：或元气虚寒……或七情恼怒，肝胆火邪，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。”赵亚红等[8]对105例原发性头痛患者调查发现，其头痛频率的增加与焦虑抑郁密切相关，由此可见情志不畅是头痛最重要病因之一。肝主疏泄，调节精神情志、调畅气机，维持气血运行，则气血调和，脑清神聪。肝在志为怒，喜调达而恶抑郁，情志不畅必定会影响肝的疏泄功能，肝失疏泄，气机失常，肝气上逆，循经上犯于脑则头痛，《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。总之，崔向宁教授认为急躁易怒、焦虑、抑郁等情志不调，肝失疏泄，气机失常为原发性头痛的主要病因病机。
2审证求因，灵活变通
2.1疏肝理气法
肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机，调畅情志，《灵枢·本神》篇曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”不同的情志改变与人的体质密切相关，肝气实，则急躁易怒，更容易出现肝气横逆的“肝气”病[9],则肝疏泄太过，肝气横逆，上犯于头，络脉失于条达拘急而头痛；此型多为头痛的初期之证，表现为：头胀痛，伴急躁易怒、胸胁胀满、脉弦等，宜疏肝理气，常用柴胡疏肝散、四逆散加郁金、紫苏梗、青皮、橘叶等疏肝之品。
2.2疏肝理气，清肝泻火法
“气有余便是火”,肝郁气滞日久，郁而化火，肝火上炎，灼伤脑络，此时头痛[10],多伴面红目赤、目胀、口苦、耳鸣、苔黄，脉弦数等，宜疏肝理气，清肝泻火。常用龙胆泻肝汤合疏肝之品或四逆散、柴胡疏肝散加上川楝子、夏枯草、钩藤、菊花、牡丹皮、栀子、龙胆草等清肝泻肝之品；且火能伤阴，营血、津液受其消烁，往往伴见咽干、大便秘结、小便短赤等，故泻肝方剂里经常佐入生地、白芍一类养阴生津，缓急止痛。
2.3疏肝理气，活血化瘀法
《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气也。”朱丹溪《丹溪心法·六郁》曰：“六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。七情所伤，气郁为先。”又曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”情志过极，肝郁气结，即气郁，肝气既郁，疏泄不利，则可导致湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁[11]。若头痛经久不愈，痛处固定，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩者，辨证多属气滞血瘀证，以疏肝理气，活血化瘀为法，常用血府逐瘀汤合上疏肝之品。
2.4疏肝解郁，养血柔肝法
恼怒忧忿日久，郁而化热而成肝热，肝热久则伤及肝脏阴血，或平素为肝气虚的体质，而肝气虚在于肝血虚，盖阴阳互根，魂属气，血以载气，气舍于血，并靠血的滋养，血虚则气亦不足[12],此类患者多为女性，常悲愁、抑郁，则肝气郁结，肝气疏泄不及，肝之精血不能上达于头部，“不荣则痛”,此正如《杂病证治·头痛》所说：“血不配气，阴不维阳，不能荣经络以上奉于头，故头痛不止焉”或“木不疏土”致脾虚失运，生化之源亏乏，气血亏虚，脉络空虚不能上荣于脑，亦“不荣则痛”,此类头痛多为隐痛、空痛，且头痛易于反复，难以治愈[13],可伴头昏、心悸、失眠、纳呆、脉浮弦无力等症状；宜疏肝解郁，养血柔肝，常用逍遥散合四物汤加减，常配香附、郁金、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁之品。
2.5平肝潜阳，滋补肝肾法
《金匮翼》曰：“肝厥头痛者，肝火厥逆，上攻头脑也。”肝厥头痛即肝阳头痛，肝血不足，水不涵木，则阳浮，上饶清空则头痛，表现为两侧头痛，伴眩晕，心烦，失眠多梦，舌红少苔，脉弦有力；宜平肝潜阳，多用天麻钩藤饮加减。《类证治裁》曰：“肝阳化风，上扰清窍，则颠痛……”,肝阳是血虚内热而阳浮，肝风则是肝血虚而且肾阴易虚，肝阳日久，耗伤肝肾阴液，阴不制阳，阳亢于上，肾阴虚于下[14],此时头目胀痛，头晕目眩，耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦细数，治法在前方基础加熟地黄、山药、菟丝子、女贞子、阿胶、枸杞子等滋补肝肾，或用镇肝熄风汤加减[15]。
2.6重视调肝健脾
情志失常，肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，痰浊内生，且肝失疏泄，犯脾克胃，脾失健运，痰湿内生，清阳不能上达于头面，浊阴不能下降，痰浊上蒙清窍，则头痛如裹，发为痰浊头痛[16]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，气血亏虚，能加重血虚头痛；且现代人多嗜食肥甘厚或饮食不节，脾胃已失健，而肝的疏泄功能依赖于脾胃运化的水谷精微滋养，《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”,故肝脾常相互为病。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,故治疗时常用调和肝脾之方，疏肝健脾，如四逆散、逍遥散、半夏泻心汤等，兼痰湿，加半夏白术天麻汤祛湿化痰；痰郁生热，加黄连温胆汤。
3用药经验
3.1注重使用安神药
临床发现很多焦虑抑郁的患者伴有入睡困难、多梦、睡眠浅、易醒等症状，近期一项新研究显示[17],整晚的睡眠可以稳定情绪，而失眠引发焦虑的水平上升30%,睡眠是治疗焦虑的一种重要的手段。焦虑、抑郁等不良情绪是原发性头痛的诱因，因此注重患者的睡眠也是治疗头痛的一种手段。临床上对于头痛的患者，应关注其睡眠情况，伴有失眠者，常加入龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、远志、茯神、合欢皮、酸枣仁等安神之品以助患者平复情绪，安然入睡。
3.2注重药对的运用
3.2.1延胡索与川楝子
疏肝泄热，活血止痛，《本草纲目》称延胡索：“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血行气第一品药。”现代药理学研究延胡索具有镇痛、镇静、麻醉及抗焦虑的作用[18]。
3.2.2川芎与香附
素有头痛不离川芎之说，川芎辛温，能上行头目，祛风止痛，尤擅治少阳和厥阴头痛，对于原发性头痛尤其适用，临床上实证或头痛较严重者，川芎用较大剂量(20～30g)[19];香附为行气开郁之要药，对于肝郁、气滞、血瘀等不通的头痛，常用川芎合香附。
3.2.3川芎与白芍
白芍能平肝缓急，润养经络，但对虚证头痛，配合小剂量川芎调和气血，还能减轻川芎之燥烈之性。
3.2.4川芎与白芷
白芷辛温，能祛风燥湿，通窍止痛，对严重偏头痛，用川芎加白芷效果可，《古今医鉴》言川芎、白芷主治“偏正头风，疼痛难忍，诸药不效者”。
3.2.5全蝎与僵蚕
全蝎味咸性温，有搜风止痉，通络止痛，现代药理研究认为全蝎有镇痛、镇静之功[20];僵蚕辛咸而凉，能祛风止痛，化痰通络；久病入络，两者配伍散风通络，解痉镇痛之功显著，对于各型头痛均有良好效果。
4病案举例
案1刘某，女，36岁，2019年11月29日初诊，患者主诉头痛伴失眠20余年。患者20年前因高考压力过大后便经常头痛、失眠，平素情绪低落，易急躁发怒，遇事易失眠，着急时易胃痛，既往有慢性胃炎10余年病史。刻下：频发头痛，伴眼胀，入睡困难，早醒，伴心慌，疲劳感，偶有两胁疼痛，大便不成形，怕冷，手脚凉，舌质胖大，苔白，脉弦数；中医诊断为头痛，证属肝郁气滞，肝火上扰证。治法：疏肝理气解郁，佐以清肝泻火，方以柴胡疏肝散合金铃子散加减化裁，药用：柴胡10g,枳实15g,白芍30g,延胡索30g,川楝子10g,香附10g,木香10g,川芎15g,党参15g,炮姜10g,黄芩10g,法半夏9g,酸枣仁30g,桂枝10g,郁金10g,磁石30g,茯苓30g。7剂，1剂/d,分2次服。2019年12月6日二诊：头痛减轻，两肋疼痛已缓解，无心慌，胃痛缓解，怕冷减轻，大便成形，1次/d,纳可，手脚凉缓解，睡眠较前改善，但仍入睡困难，有疲倦感；舌紫黯，苔白，脉细。上方加合欢皮30g,百合30g,改善睡眠，连服7剂。2019年12月13日三诊：夜寐已安，头痛未发，病情稳定，诸症减轻，易紧张，舌淡胖，苔白，脉略弦。上方去党参，延胡索改为15g,太子参15g,巩固治疗7日，随诊1月，病情未见加重。
按肝主疏泄，调畅气机，维持气血运行，则气血调和，脑清神聪；本例患者为青年女性，平素急躁易怒、情绪低落，情志不畅，肝气疏泄太过，肝气上逆，循经上犯于脑则头痛，正如《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。肝失疏泄，肝郁化火，肝火扰心，夜不能寐；肝火犯胃，灼伤胃络，则胃痛。方选柴胡疏肝散合金铃子散化裁，疏肝理气，调畅情志为主，佐以清泻肝热，活血止痛之品，方中小剂量柴胡，疏肝解郁，香附活血行气止痛，枳壳改为枳实，有四逆散之意，枳实理气解郁，泄热破结，陈皮改为木香，加强理气之力，《本草汇言》谓木香是“治气之总，和胃气……疏肝气，快脾气……统管一身上下内外诸气。”川芎活血行气，上行头目，为治疗头痛之要药；芍药养血柔肝，金铃子散，疏肝泄热，行气活血止痛，延胡索具有较强的镇痛效果，为止痛要药，不仅止头痛也止胃痛，被称为中药中的“吗啡”;患者得病已久，常寒热错杂，肝木侮土，损伤脾阳，则易疲劳、怕冷、手脚凉，脾失运化，脾胃升降失调，不能斡旋上下，则大便不成形；用药时不能一味清热，半夏辛温降逆和胃，干姜过于辛燥，选用炮姜，温中散寒，合黄芩平调寒热，党参健脾益气生津，共取半夏泻心汤之义；桂枝温通经络；“胃不和则卧不安”,脾胃平和，睡眠也会得到改善，再加郁金行气解郁，清心火，茯苓健脾宁心，酸枣仁、磁石宁心安神，以加强改善睡眠之力。二诊头痛缓解，仍入睡困难，原方加入合欢皮、百合解郁清心安神。三诊肝气疏通，肝热已清，头痛缓解，夜寐已安，减少延胡索剂量，党参改为力量较弱的太子参，更服1周，巩固治疗。
案2王某，女，54岁，2020年1月11日初诊。患者主诉间断头痛1年，加重2周。1年前因家人去世，情绪悲伤，突发头痛伴有心慌，有时休息过后便能缓解，未予治疗。2周前因与家人吵架后头痛发作，未经治疗，头痛并未缓解，平素脾气急，近两周无明显诱因头痛加重。刻下：头痛发紧，伴有耳痛、心慌较重，胸闷，项强、乏力困重，偶有口苦，心烦，大便不成形，眠差，舌紫黯，苔黄腻，脉弦细数。中医诊断为头痛，证属肝郁痰火，有心神不宁之象，治法理气解郁，清泻肝火，重镇安神。药用：柴胡10g,枳实15g,白芍30g,川芎15g,香附10g,法半夏15g,黄芩10g,桂枝6g,姜炭6g,太子参15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,茯苓30g,茯神30g,磁石30g,酸枣仁30g,川楝子10g,延胡索30g,丹参30g。7剂，1剂/d,分2次口服。二诊2020年1月18日，患者头痛明显缓解，心慌减轻，大便成形，睡眠改善，但口干明显，苔白舌紫，少津，脉弦细。上方加麦冬15g,五味子10g,生地黄10g,7剂。后随诊1月余，患者病情稳定。
按患者为中年女性，情志易于抑郁，一诊因患者悲伤过度，肝气不舒，肝郁气滞，肝气上逆则头痛，津液聚集成痰，日久化热，扰动心神，则心悸、失眠，方为柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、金铃子散合方加减，柴胡、枳实、白芍、川芎、香附疏肝理气解郁，川楝子、延胡索清肝泻火，活血止痛；舌紫黯，已有瘀血生成，加丹参活血；胸闷、心烦、失眠，乏力困重，皆为柴胡加龙骨牡蛎汤之症，柴胡合黄芩和解少阳，半夏和胃降逆，燥湿化痰，太子参补宜气阴，茯苓、桂枝助太阳气化而行津液，通利三焦，加龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神，诸药合用共达疏肝解郁，清热化痰，通达三焦，重镇安神之功。二诊患者口干明显，肝火易伤阴，则加麦冬、北沙参补宜养阴生津，生地黄滋阴养血，补益肝肾。
来源：辽宁中医杂志作者：蒋之林崔向宁
中国中医科学院广安门医院
