贾英杰治疗恶性肿瘤肝虚证的经验

发布时间:2017-03-01 00:00:00

贾英杰教授致力于中医肿瘤学临床、教学及科研工作近30载,学验俱丰,提出了“正气内虚,毒瘀并存”的癌瘤病机观点[1]。临证中,贾教授常强调正气内虚是癌瘤发生发展的内在因素,然言肝之气血阴阳亏虚者少矣。

古往今来,许多医家因肝之为病多升动无制而形成“肝无虚证”之说,《质疑录》[2]亦谓:“肝无补法”。贾教授常谓五脏六腑之病皆有气血阴阳之别与虚实之分,及肝之病,则切不可片面以肝为刚脏、内寄相火,而认为其病理演变仅有肝郁、肝火,只顾标实而轻本虚。

肝虚之证早在《黄帝内经》中即有论述,如《素问·上古天真论》曰:“丈夫……七八,肝气衰筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。《素问·方盛衰论》云:“肝气虚则梦见茵香生草,得其时梦伏树下不敢起”。秦伯未《谦斋医学讲稿·论肝病》曰:“(肝脏)以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的,也有属于气衰而用不强的,应包括气、血、阴、阳在内,即肝气虚、肝血虚、肝阴虚、肝阳虚4种”[3]。贾教授认为肝虚之候不外乎肝体虚损不足和肝用衰弱不强两端,兹将其临床治疗恶性肿瘤肝虚证经验总结如下。

血亏体不充

众多医家认为:肝者,五行属木,时令应春,春时阳气多动而升发;其病多为升动无制,肝气偏亢。久甚化火,故有“肝无虚证”之说。其实则非,肝血不足,肝阴亏损,临证亦十分常见。

肝主藏血,其体为阴。肝血不足,或因虚损劳伤暗耗,或因脾失健运化源不足,或因肾精不足,精血难以相生,亦可因肝气虚损日久无力化生血液所致。临床表现多以血失濡养、冲任失调为主,常见两目干涩,视物模糊,眩晕耳鸣,爪甲失荣,妇女月经量少或闭经等。血虚日久则肝阴易亏,情志不遂,气郁化火,温热病后期亦可耗伤肝阴。肝阴虚证表现则在血虚基础上兼见口干咽燥,颧红,胁肋灼痛,五心烦热,肢麻筋脉掣痛,舌红瘦小苔少,脉多弦细数等症。今者,手术、放疗、化疗仍然是治疗恶性肿瘤的主要手段,而手术过程中失血过多、化疗药物戕伐胃气、放疗截夺津液均易致肝血不足、肝阴亏乏之证,使肝主藏血功能受损首当其冲。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证病第一》谓:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……肝虚则用此法”。贾教授谨遵经典,临证处方常以补肝汤、四物汤、当归补血汤、一贯煎、酸枣仁汤加味,善用酸焦苦甘的调治方法,常用药物如生地黄、当归等补肝血,白芍、甘草、山药、山萸肉等养肝阴。正如《谦斋医学讲稿》[3]所谓:“肝主藏血,虚则宜用滋润补养,故曰补、曰养、曰滋。三者的目的相同,均为肝血不足的治法”。

气衰用不强

后世医家罕有提及肝气虚者,一般教科书中亦无肝气虚证。究其原因,贾教授认为,一则由于肝的生理病理特点所决定,肝气虚证确相对少见;二则单纯肝气虚者少见,而多与脾虚之证合而为病,两者皆有腹胀纳差之候,实难分解,且肝气虚证为时短暂,易速发为肝气疏泄不及郁气内闭标实之候,形成肝郁脾虚之证,故而逍遥散证为众人所知之也;另者,肝气虚进一步发展,则成肝肾皆亏之象,以肝肾同源,肝虚未有不及肾者也。肝气虚证虽少,然对其进行相关文献的分析与研究确也是十分必要的。肝主疏泄,以气为用。若肝守其责,则机体各功能状态正常,表现为情志舒畅、脾气健运、胆汁正常分泌、生殖功能正常等。若肝失疏泄条达之用,则可成肝气虚怯之证。正所谓“肝者,罢极之本”,恶性肿瘤患者常因素体亏虚、癌毒痼结,加之手术耗伤元气而不耐攻伐,临床表现为周身懈怠乏力,精神萎靡不振,易惊善恐,心烦少寐,胸胁不舒,腹胀纳呆,头晕昏痛,舌淡苔白,脉虚无力等症。贾教授认为,肝气虚证中周身懈怠乏力、精神萎靡不振、腹胀纳呆等尤与脾气虚证相似,然肝气虚者当有肝气疏泄不及之症,而表现为喜太息、不耐疲劳、忧郁不乐、多悲善恐、胁肋不舒等,而有别于脾气虚证之以腹胀、便溏、四肢倦怠为主,临证细审可别之也。又气属乎阳,阳统乎气,肝气虚证进一步发展则成肝阳虚证。《千金要方》中谓:“病若胁下坚,寒热,腹满不欲饮食,腹胀,悒悒不乐,妇人月水不利,腰酸痛,名曰肝虚寒也”。肝阳受损,则推动、温运之力不及,易成气滞寒凝血瘀之虚实错杂之证。临床表现则在肝气虚的基础上,出现面色苍白或青晦,口唇发青,畏寒肢冷,男子精冷不育,女子不孕,舌淡苔白,脉沉弦细等症。贾教授认为肝阳虚与脾阳虚、肾阳虚皆有形寒肢冷表现,因受寒而加剧,临证亦当审详。脾阳虚常见面色萎黄,以四肢倦怠、大便溏薄、大腹绵绵作痛为特点,肝阳虚多表现为面色苍白、口唇发青或青晦,以悲郁不乐、胁肋不舒、少腹冷痛、睾丸坠胀、疝气等为主,肾阳虚亦多见面色苍白,以腰酸背痛、多尿或不禁、下利清谷或五更泄泻、遗精、阳痿等为特点。肝气虚之治,贾教授遵近人张锡纯[4]“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之有‘同气相求’的妙用……凡遇肝气虚弱,不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主”之旨,临证善用生黄芪,量患者气虚程度而用之,从30g起用,渐加至60g或90g,多则可用至120g,又体现张仲景“渐加,以知为度”的思想[5]。张仲景曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,万物为土中生,正所谓“培土荣木”,黄芪亦可补脾气,是为妙药之用。肝阳虚者,多用山萸肉、杜仲、续断、桑寄生等药物,正如《本草求真》[6]曰:“讵知肝气不充,是犹木之体嫩不振而折甚易,非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为之补,乌能以制夭折之势乎”?

案例举隅

患者某,男,45岁,初诊日期:2014年11月25日。左胫骨部肿胀、麻木不仁4个月,加重2个月。患者于2014年6月15日出现左腿肿胀,查MRI示左胫骨中上段占位性病变,病变切开活检病理示:血管扩张性骨肉瘤。遂行左胫骨骨肿瘤瘤段切除同种大段异体骨移植钢板固定术。术后病理示:骨肉瘤,肿瘤骨截除两侧切端髓腔内可见肿瘤侵及。术后行顺铂+阿霉素化疗3个周期,末次化疗时间为2014年11月16日。刻诊:乏力,下肢为甚,左胫骨部肿胀、麻木不仁,阴雨天术口处隐痛,纳少,寐差,多梦,二便调。舌淡苔白,脉弦细。西医诊断:骨肉瘤;中医诊断:骨瘤。辨证为气血亏虚,治宜益气养血,方药:生黄芪30g,川芎20g,半夏10g,郁金10g,姜黄10g,当归20g,白芍30g,甘草10g,生地黄15g,透骨草15g,伸筋草15g,山萸肉15g,枸杞子10g,骨碎补15g,鸡内金15g,檀香10g,神曲15g,砂仁12g,炒枣仁15g,合欢皮15g。14剂,水煎服,日1剂,分2次饭后温服。二诊:2014年12月9日。自诉乏力稍缓解,左胫骨部肿痛减轻,仍觉肢体麻木,纳较前增,寐欠安稳,二便调。前方去檀香,增生黄芪量为60g。继进28剂,仍时有左胫骨部遇阴雨天隐痛,余症愈,后变化随诊。

按:患者“五八”之年,肝肾之气渐衰,肾主骨生髓,肝主藏血,其合在筋本案以肢体麻木不仁,筋失所养为主症,其病主在肝,兼及肾之本。骨肉瘤术后,合并化疗3个周期,肝血为之消耗,气随之外脱,失于濡养、疏泄之职,临床表现出食欲不振、肢体麻木不仁、多梦、寐差、舌淡苔白,脉弦细等一系列肝之气血亏虚之象,虽有纳差、肢体肿胀,看似及脾,然其无腹胀、便溏等症,可知其病不主脾也,然《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,脾治亦不可不及也。处方之中以生黄芪、当归为君,意为当归补血汤,臣以白芍、生地黄、山萸肉以助君药补益气血之功,佐以透骨草、伸筋草、骨碎补以补骨生髓;气血亏虚,存无力推动之弊,川芎、半夏、郁金、姜黄,以防血行瘀滞,津停不行;鸡内金、檀香、神曲、砂仁以助脾气健运;炒枣仁、合欢皮以安神助寐,畅达情志,甘草调和诸药,用以为使。诸药合用,气血双补,补而不滞,疏而不耗。患者服药后诸症减而未尽,察药与证相对应,去檀香,增生黄芪量为60g,然体虚之候,不可速解,宜缓缓图之尔。

肝病证候虽多,不外气血为病;治法虽多,不越疏补两端。临证之中,虚实两端不可不察。明确辨别气、血、阴、阳虚损特点,才能有的放矢。恶性肿瘤患者中,多有因手术、放疗、化疗等攻伐所致肝之气血阴阳亏耗,而出现乏力、食欲不振、筋脉失养、不寐等,其治者,贾教授补益气血以治本,并顺肝用之性,稍加以理气活血可获良效。

参考文献

[1]贾英杰.试论癌瘤“正气内虚,毒瘀并存”的病机观点.新中医,2013,45(6):9-11
[2]张介宾.质疑录.南京:江苏科学技术出版社,1981:5
[3]秦伯未.谦斋医学讲稿.上海:上海科学技术出版社,1964:52
[4]张锡纯.医学衷中参西录.太原:山西科学技术出版社,2009:206
[5]王晓群,李小江,贾英杰.贾英杰教授运用气旺磨积论治疗肿瘤的经验.时珍国医国药,2013,24(9):2296
[6]黄宫绣.本草求真.北京:中国中医药出版社,1997:423

【作者】易丹;林立森;李小江;贾英杰;

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