王笑民教授临床25年，倡导中西医结合治疗肿瘤，尤其对肺癌、乳腺癌、消化系统肿瘤颇有心得。辨证论治为中医两大基本特点之一，其重要性无需赘述。但在临证时，尤其是初学者，往往会有一些疑问：不同疾病往往具有同一证型，而根据“有是证，用是方”理论，岂不是一个方子可以解决此证型的所有疾病？例如：肝郁脾虚型哮喘和肝郁脾虚型泄泻同用逍遥散就能解决？显然是不行的，肝郁脾虚型哮喘应该用四逆散和半夏厚朴汤加减，而此型泄泻正治法为痛泻要方加减。如此可见，只强调辨证论治是不够的，在辨证论治之前还存在重要的一步——辨病。肿瘤为目前病死率最高的疾病之一[1]，在治疗中更有其特殊性，显然不是“逍遥散”就能解决的，王笑民教授认为辨病在肿瘤治疗中的地位十分重要。

辨病

每一种疾病都有其发生、发展的规律，辨病的目的是为了整体把握疾病的病因及病机演变的规律，例如乳腺癌病因中情志因素非常重要，七情内伤，肝郁气滞，脏腑功能紊乱，机体对“癌细胞”监控和抵抗能力降低，最后邪毒内蕴，气滞血瘀，痰浊交凝结滞于乳中而成乳腺癌[2]。《伤寒论》以“辨某某病脉证并治”为题分论六经病，每一经又有一提纲证，此提纲证不仅是症状，更是对此经病机的高度概括。病因、病机了然后，相应疾病的专方、专药也就呼之欲出了。正如徐灵胎《兰台轨范·序》所云：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其所生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药”。

王笑民教授[3]认为中医治癌，无论在癌症任何时期都应配伍抗癌解毒中药。这和其对肿瘤的认识相关，其认为肿瘤乃正虚与“癌毒”互相作用的结果。正虚是导致肿瘤产生的病理基础，“癌毒”是导致肿瘤产生的必要条件。“癌毒”是在正气亏虚的基础上，内外各种因素共同作用所致的一种强烈的特异性毒邪。癌症初期，邪盛正未衰，应积极祛邪（手术、放疗、化疗、中药），最后无论是邪去正复还是邪去正衰，都应该重点考虑到癌毒虽然大势已去，但“余毒未尽”“毒邪内伏”，治疗注重辨证的同时应配伍抗癌之品；癌症中晚期，以扶正气、调阴阳为主，适当佐以抗癌之品，其目的一是抑制癌毒生长，使其与人体共存，二是为进一步抗癌为主的治疗准备条件，从而获得更长的生存期；于癌症终极期，邪盛正衰，治疗当以扶正为主，但应佐以抗癌解毒，目的是尽可能地减缓癌毒生长扩散的速度，使患者在有限的生存期内获得尽可能好的生活质量。

在遣方用药时，王教授善用毒性药物，如：木鳖子及海藻、甘草此对反药。参考李可[4]老中医治疗肿瘤的“攻癌夺命汤”，具体为：海藻、生甘草、木鳖子、醋鳖甲、白花蛇舌草、夏枯草、蚤休、海蛤壳、黄药子、生半夏、鲜生姜、元参、牡蛎各30g，浙贝母15g，山慈菇、山豆根各10g，全蝎12只，蜈蚣4条，明雄黄1g，其中全蝎、蜈蚣、雄黄研粉吞服。此方可谓治肿瘤之峻剂，全方以清热解毒为主，或软坚，或化痰，或通络。其中海藻味咸性寒，咸能软坚化痰，寒能泻热消水，与甘草同用，相反相激，增强激荡磨积、攻坚化瘤之力，常用剂量为海藻30g，生甘草10g。木鳖子苦，微寒，有毒，为消积块破肿毒的要药，常用剂量10-25g。虽然海藻和甘草为反药，木鳖子为有毒之品，在临床应用时未发现不良反应。经验不足者，应用时需监控患者心、肝、肾功能及是否存在中毒症状。肺癌经常配伍龙葵、白英各30g，其中龙葵微苦、微甘，性寒，有小毒；入肺、胃、膀胱经；清热利湿，利水散结。白英微苦，寒，有小毒；入肝、胆、胃经；清热解毒，祛风利湿。二者相合协同加强清热解毒散结之功，现代研究显示龙葵提取物澳洲茄碱和白英提取液均对对A549肺癌细胞具有明显抑制作用[5-6]。乳腺癌常配伍山慈菇15g、半枝莲30g，其中山慈菇甘、微辛，寒，有小毒；化痰散结，解毒消肿。半枝莲辛、苦，寒；清热解毒，利尿消肿。二药相合化痰散结，解毒抗癌。

无独有偶，孙桂芝教授为中医肿瘤界的老前辈，其亦认为癌症应该有自己的基础方，孙老认为乳腺癌是由气滞痰湿血瘀热毒互结而成，痰瘀毒结是乳腺癌的基本病理因素，贯穿整个乳腺癌过程[7]。其躬耕临床40余年，自拟“乳癌消”治疗乳腺癌基础方，具体为：山慈菇9g，浙贝母10g，炮山甲6g，生龙骨15g，生牡蛎15g。于每一证型中均配伍此方，其中山慈菇解毒消痈散结，浙贝母清热化痰散结，炮山甲活血祛瘀散结，生龙骨、生牡蛎软坚散结，五药相合集化痰活血软坚解毒于一方，临床应用中收到良好的效果。

辨证

所谓“证”是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括[8]。每种疾病辨证时都有自己的特点，就像妇科辨证不离“血”，肿瘤在辨证时也有自己的特色。

1.情“邪之所凑，其气必虚”，郁仁存教授[2]据此提出了肿瘤发病的“内虚”学说。而内伤七情在“内虚”学说中又扮演着重要角色，故七情内伤是肿瘤发病的内在因素之一。七情致病主要表现在对气机和脏腑的影响，所谓怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、忧思则气结；怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。气机紊乱不畅，脾胃运化失职，津液停聚而成痰湿，气为血之帅，气滞则血停成瘀，最后脏腑功能紊乱，痰瘀毒结而发为肿瘤。如《医宗金鉴》论失荣为“忧思恚怒，气郁血逆，与火凝结而成”。情志于肿瘤不仅局限于病因方面，整个病程及预后都与其密切相关。肿瘤患者当得知自己罹患恶疾时，难免悲观郁结，同时肿瘤本身、手术、化疗、放疗所带来的痛苦，都对患者情志有很大影响，进一步加重内虚，最后导致肿瘤进展。现代研究表明情志对肿瘤影响主要表现在对机体免疫系统的抑制，冯德月等[9]对89例胃癌患者研究发现，胃癌患者有较明显的焦虑和抑郁情绪表现，而且血清IgA、IgM，外周血淋巴细胞亚群中的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，淋巴因子IL2和TNF-α均明显下降。对于肿瘤患者情志内伤，王教授体现在方药中主要是配伍疏肝解郁、调畅气机之品：柴胡、郁金、香附、枳壳、川楝子、绿萼梅等。其他方面为加强心理疏导，把肿瘤当做如糖尿病、冠心病等慢性病一样对待，延长带病生存期为主要目的；许多肿瘤患者都伴有癌性疼痛，此时应配合西医止痛药，减轻患者疼痛，提高生活质量；鼓励患者适当体育锻炼，亲近自然，古人云“鸢飞戾天者，望峰息心；经纶世务者，窥谷忘反”，衷于功名利禄者面对祖国大河山时可以放下名利，肿瘤患者同样可以暂时忘记疾病所带来的痛苦。

2.络络在肿瘤治疗主要体现为两点，一是根据经络循行辨经论治，二是络病论治。经络具有运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通表里上下内外，调节体内各部分功能活动的作用。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑藏，外络于肢节”。所以可以根据肿瘤发生的部位辨经论治，如乳腺癌病因和情志密切相关，治疗时除了从肝经论治外，王教授还从胃经入手，因为胃经循行过乳中，《灵枢·经脉》云：“其直者，从缺盆下乳内廉”，于处方中常配伍四君子汤等健脾益胃之品。络病论治，肿瘤具有病程长，坚硬不移的特点，均是络脉为病的表现。叶天士《临症指南医案·积聚》指出“初则气结在经，久则血伤入络”，“著而不移，是为阴邪聚络”。通络为治疗络病的大法，王笑民教授多配伍“虫蚁迅速飞走诸灵”，如水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲、蜂房、鳖甲、地龙、全蝎、蜈蚣等。

3.路肿瘤患者为“内虚”痰瘀毒结而成，邪毒侵阻，则气血壅滞，而人以血气流通为贵，故祛除毒邪，给邪以出路为正治法，张从正云：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”。根据病邪部位的不同而采用不同的祛邪方法，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其在皮者，汗而发之……其实者，散而泻之”。王笑民教授认为肿瘤治疗时，更主要为“散而泻之”。其发现晚期非小细胞肺癌患者普遍存在血瘀证及血液高凝状态，为此开展了一项化疗配合益气活血散结中药临床试验[10]，具体中药为：生黄芪30g，太子参30g，沙参30g，茯苓12g，五味子10g，夏枯草15g，三棱10g，莪术10g，参三七3g，蒲黄10g，石见穿20g，地龙10g。结果发现益气活血散结能提高化疗效果、缓解疼痛，并且可改善与肿瘤复发转移相关的血液高凝状态。临床应用“散而泻之”时，若患者内虚邪盛，不耐祛邪峻剂时，可先进补剂，再祛除病邪。“给邪以出路”另一个比较重要的方面是“实则泻其腑”，例如肺癌实热证，患者咳嗽、气喘剧烈，伴或不伴有大便干结等症状，王笑民教授常于处方中配伍生大黄，正如《素问·五脏别论》所云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。

4.节《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”。强调了人与自然的关系，肿瘤患者痰瘀毒结，按季节调理气机，顺应天时，气机易于条达。法参《本草纲目·四时用药例》中：“春月宜加辛温之药，薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加甘苦辛温之药，人参、白术、苍术、黄柏之类，以顺化成之气；秋月宜加酸温之药，芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类，以顺冬沉之气，所谓顺时气而养天和也”。虽然四季用药有所侧重，但不乏春得秋病，夏得冬病者，具体问题具体分析，不可胶柱鼓瑟。临床在顺应四季升降浮沉选药组方时，亦可多采用时令药，如春季多选用绿萼梅治疗肝气郁结患者。

肿瘤作为病死率最高的疾病之一[1]，其病因、病机、转归、预后都有别于其他疾病，而具体到每一种肿瘤，又都有细枝末叶的不同，所以治疗时需要特殊的诊疗思路。首先辨病，对肿瘤有总体把握，为治疗总纲；其次辨证，对个体肿瘤深刻剖析，为治疗细则；辨证的同时注重情、络、路、节，此为肿瘤治疗的特点。如此肿瘤治疗从总纲到细则，再辅以特点，遣药处方布局严谨，临床常可取得较好的疗效。

参考文献

[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2015.CACancerJClin,2015,65(1):5-29
[2]郁仁存.中医肿瘤学(上册).北京:科学出版社,1983:284-292
[3]王笑民,张青.基于“癌毒”的肿瘤发生发展规律探讨.中华中医药杂志,2011,26(7):1533-1536
[4]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑.太原:山西科学技术出版社,2012:335-370
[5]金德忠.龙葵提取物澳洲茄碱对肺癌细胞的抑制作用研究.江西:南昌大学,2014:1-50
[6]涂硕.白英提取液诱导人肺癌细胞A549细胞凋亡及其机制研究.江西:南昌大学,2006:1-41
[7]陈建华.孙桂芝教授病症结合治疗乳腺癌经验整理与临床研究.北京:中国中医科学院,2012
[8]印会河,张伯讷,张珍玉,等.中医基础理论.上海:上海科学技术出版社,1984:2-5
[9]冯德月,刘丽萍,林志芳,等.焦虑和抑郁情绪对胃癌患者免疫功能的影响.中国基层医药,2005,12(9):1179-1181
[10]王笑民,郁仁存,王禹堂,等.益气活血散结法配合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究.中国中西医结合杂志,1997,17(2):96-87

【作者】张兴；念家云；杨霖；徐咏梅；王笑民；