癌因性疲乏［1－2］(cancerrelatedfatigue，CＲF)，是指一种主观上持续性疲乏感，并伴有相关功能障碍，主要表现为疲劳、乏力、精神状态差、注意力不集中、兴趣丧失、失眠甚至抑郁且经休息及充足睡眠后不能有效缓解等症状。本病的发生与恶性肿瘤及其放化疗密切相关，故称为癌因性疲乏。根据癌性疲乏患者的临床表现，可将其归属为中医“虚劳”范畴。故治疗上大多予以益气中药，如薯蓣丸［3］、补中益气汤［4］、康艾注射液［5］、生血宝合剂［6］、归芍六君子汤［7］、归脾汤［8］等。而国医大师刘尚义教授饱读医书，深受《黄帝内经》《金匮要略》等经典医籍的影响，尤擅治疗肿瘤。根据其多年的临证实践及经验中总结出一基本观点“扶正祛邪，引疡入瘤，肤膜同治”［9］。其在治疗癌因性疲乏方面有自己的见解，认为癌因性疲乏患者基本病机为正气不足、脏腑精气亏损［9－10］。中医传承方式主要以门诊跟师抄方为主要方式，而对于医案的保存与分析主要还是采用中国中医科学院中医药信息所最新研发的“中医医案知识服务与共享系统V1.1.92”软件［11－12］。该软件具有导入及保存医案、数据挖掘分析、医案共享等作用，为中医医案传承提供了可靠的方式。研究采用此软件对刘尚义教授门诊癌因性疲乏用药情况进行一数据挖掘与分析，探讨其治疗本病的经验与特点，从而为癌因性疲乏的治疗探索新思路。

1资料与方法

1.1医案来源

2016年5月—2017年4月间于贵阳中医学院第一附属医院刘尚义教授门诊就诊符合恶性肿瘤并癌因性疲乏的患者共446例，其中，男159例，女287例，平均年龄61岁。

1.2研究方法

1.2.1一般资料

一般资料包括姓名、性别、年龄、病史、主诉、症状、舌苔脉象、治则治法、处方及用量。

1.2.2纳入标准

1.2.2.1西医诊断标准(1)符合中华人民共和国政务司编著的《常见恶性肿瘤诊治规范》中关于各类恶性肿瘤的诊断标准;(2)参照第十次国际疾病分类修订会议中的CＲF的诊断标准［13］:疲乏反复出现，持续时间达2周以上，同时伴有以下5个或5个以上的症状表现:①乏力气短或者肢体沉重;②缺乏激情、精力不足、情绪低落;③注意力不能集中;④嗜睡或者失眠;⑤睡眠后感觉精力不能恢复;⑥出现情绪反应如悲伤、挫折或者易激惹;⑦活动困难;⑧不能完成原先能完成的日常工作;⑨短期记忆减退;⑩疲乏持续数小时仍不能缓解。

1.2.2.2中医诊断标准参照中国中医药出版社出版的《中医诊断学》(第2版)中关于虚劳诊断标准:神疲乏力，气短，自汗，懒言，失眠，健忘，注意力不集中，记忆力减退，面色淡黄或萎黄，舌淡，脉虚或细弱等［14］。

1.3医案标准化

利用系统自动对中医诊断、中医证候、症状、舌质、舌苔、脉象、治法、药物组成及药用剂量精细标准化处理。如“大云”标准化为“肉苁蓉”“枣皮”标准化后为“山茱萸”“猫爪草”标准化后为“猫抓草”“白头翁”标准化为“翻白草”。

1.4数据挖掘

通过录入符合医案运用中医医案知识服务与共享系统V1.1.92软件中的“分析与挖掘”功能对尚义教授治疗癌因性疲乏的用药频次、组方规律、关联度等进行统计分析。从而实现以频次为核心的显性经验分析及以关联为核心的隐性经验挖掘［15］。

2结果

2.1中医诊断频次分析

中医诊断癌因性疲乏的肿瘤共21种。其中，发生疲乏10例以上从高到低依次为肺积，肠蕈，乳岩，宫颈积，鼻咽积，卵巢积，肝积，胃积，膀胱积，甲状腺积。(如表1)。

表1

446则医案中CＲF排名前10的肿瘤类型

序号肿瘤类别频次(例)百分比(%)
1肺积8218.30
2肠蕈8017.86
3乳岩6414.29
4宫颈积357.81
5鼻咽积286.25
6卵巢积255.58
7肝积224.91
8胃积194.24
9膀胱积184.02
10甲状腺积92.01

2.2药物频次统计分析

对446首处方进行用药频次统计，涉及药味有154味。其中，使用频次在200次以上的依次为:莪术、鳖甲、冬凌草、猫抓草、石斛、玉竹、黄精、肉苁蓉。(如表2)。

2.3药物间关联度分析

将置信度为0.49以上以及支持度为0.09以上的药物组合列表，对446例医案进行组方规律分析。置信度揭示了A出现时，B是否也会出现或有多大概率出现。如鳖甲－莪术置信度为0.96，提示刘教授临证时，用鳖甲时96%的概率会用莪术。支持度揭示了A与B同时出现的概率。如鳖甲－莪术支持度为0.14，说明同时运用鳖甲－莪术的概率为14%。

表2用药频次大于50次情况

序号药物名称频次(次)百分比(%)
1莪术43111.97
2鳖甲43011.94
3冬凌草39310.91
4猫抓草2888.00
5石斛2827.83
6玉竹2817.80
7黄精2607.22
8肉苁蓉2055.69
9葎草902.50
10当归842.33
11山银花802.22
12巴戟天741.97
13补骨脂691.93
14翻白草481.33

2.3.1组方规律分析进行组方规律分析，共获得14条中药组合关联规则，如鳖甲－莪术、冬凌草－猫抓草、石斛－玉竹等(见表3)。

表3446则医案的药物关联规则(置信度＞0.49，支持度＞0.09)

序号关联药对置信度支持度
1鳖甲－莪术0.960.14
2莪术－鳖甲0.960.14
3莪术－冬凌草0.860.13
4冬凌草－莪术0.860.14
5冬凌草－鳖甲0.860.14
6肉苁蓉－黄精0.690.14
7石斛－玉竹0.630.14
8莪术－猫抓草0.630.09
9猫抓草－鳖甲0.630.14
10鳖甲－石斛0.610.09
11鳖甲－玉竹0.610.09
12莪术－石斛0.610.09
13莪术－玉竹0.610.09
14猫抓草－冬凌草0.610.13

2.3.2药对分析

对446例医案进行药对分析，分析所得药物组合前四位分别是“鳖甲、莪术”“冬凌草、猫抓草”“玉竹、石斛”“黄精、肉苁蓉”。按药对组合频次由高到低排序，高频药物组合见表4。

3结果

基于医案运用中医医案知识服务与共享系统V1.1.92软件得出:(1)刘尚义教授治疗癌因性疲乏常用药物频次大于200次且排名前8位的是:用频次在200次以上的依次为:莪术(431次)、鳖甲(430次)、冬凌草(393次)、猫抓草(288次)、石斛(282次)、玉竹(281次)、黄精(260次)、肉苁蓉(205次)，其中，中医诊断癌因性疲乏的发生次数从高到低前8位依次为肺积(82例)、肠蕈(80例)、乳岩(64例)、宫颈积(35例)、鼻咽积(28例)、卵巢积(25例)、肝积(22例)、胃积(19例)。(2)癌因性疲乏用药物组合关联度从高到低为:莪术与鳖甲(置信度0.96，支持度0.14)、冬凌草与猫抓草(置信度0.61，支持度0.14)、石斛与玉竹(置信度0.63，支持度0.14)、黄精与肉苁蓉(置信度0.61，支持度0.13)。

表4446例医案中的高频药物组合(频次＞100次)

序号药物1药物2出现频次(次)
1莪术鳖甲430
2莪术冬凌草393
3鳖甲冬凌草393
4莪术猫抓草288
5鳖甲猫抓草285
6冬凌草猫抓草283
7鳖甲玉竹281
8莪术玉竹281
9莪术石斛281
10鳖甲石斛281
11石斛玉竹280
12鳖甲黄精251
13黄精冬凌草208
14鳖甲肉苁蓉203
15莪术肉苁蓉201
16肉苁蓉冬凌草200
17黄精肉苁蓉199
18黄精莪术196
19石斛猫抓草188
20冬凌草石斛187
21冬凌草玉竹185
22猫抓草玉竹183
23猫抓草黄精157
24石斛黄精109
25黄精玉竹103

4讨论

刘教授认为正气不足，邪气侵凌乃恶性肿瘤及癌因性疲乏的基本病机，针对癌因性疲乏，其临证首以益气扶正、化瘀抗癌为主。刘教授指出，西医治疗恶性肿瘤早期首选手术，但手术亦如外伤，直伤损伤机体，致虚弱的正气更虚，故出现神疲乏力、精神差、眠差、甚至抑郁等症，正验证了刘尚义教授“引疡入瘤、从膜论治”的学术观点［9］。另外，刘教授认为:放疗犹如燥热之邪，煎熬机体阴液，常见口、鼻、咽干灼痛，骨痛等症。最后，化疗亦如“药毒”，耗伤机体脾胃气阴，脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化无源，无力滋养机体，故有疲劳、乏力、纳差、头晕等症状。癌因性疲乏的基本病因病机都以“虚”为主，故刘教授治疗本病常用补益之品。刘教授强调，“瘀、湿、痰、郁、热毒”是恶性肿瘤的病机关键，故其常用鳖甲软坚散结、莪术破血消积、冬凌草清热解毒、猫抓草、葎草清热利湿［9－10，16－23］，鳖甲与莪术、冬凌草与猫爪草乃刘教授常用抗癌药对，“甲术二草”四药合用，君臣分明，相使有规，具清、消、补三法，体现其治疗肿瘤“阴阳双消，滋阴起亟”之理论，“阳化气，阴成形”，其中双消既是同损癌物之阴阳［9－10，16－23］。从软件分析结果中可以得出，刘教授治疗癌因性疲乏时常使用以上两药对，体现刘教授治疗肿瘤的基本观点。另外，排名第三的石斛与玉竹、黄精与肉苁蓉亦为刘教授常用药对，其认为恶性肿瘤患者疲乏原因乃机体气血阴阳不足所致，故治疗上以益气养阴为法，在抗肿瘤的同时兼顾机体正气。《神农本草经》:“石斛补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”。《名医别录》:“黄精主补中益气……安五脏，久服延年不饥”，《本草衍义》:“黄精味甘而厚腻……补血养阴，而养脾胃是其专长”。《神农本草经》:“肉苁蓉主五劳七伤，补中，养五脏，强阴，益精气，妇人癥瘕”“主劳伤补中者是火衰不能生土……”。另外，针对癌因性疲乏患者，刘尚义教授认为其虚不受补，故不得用以大补之品，其临证用黄芪、人参、炙甘草之类较为罕见，常给患者开具膏方(如固垒膏、蟾灵膏等)益气扶正抗肿瘤［24－25］。

刘教授饱读医家经典，深受经典的影响，不仅治疗癌因性疲乏有所见解，其治疗其余疑难杂症亦有其新思路。其临证多认为药味不在于多，只需八味即可，刘教授认为古代经方之所以有效是由于医家临证辨证得当，用药合理的缘故。且药物过多、过杂会影响药物之间的相互作用，用药者不宜耐受等。许多初次就诊的患者皆对刘教授处方药味存在质疑，但经服用后疗效大多显著。研究借助“中医医案知识服务与共享系统V1.1.92”将医案录入保存、标准化管理及分析挖掘功能为一体，对刘教授治疗癌因性疲乏用药特点进行一数据挖掘及分析，使得中医传承又得以体现与完善，为今后各医家治疗癌因性疲乏提供了可循依据。

来源：辽宁中医杂志作者：李娟杨柱龙奉玺吴文宇罗莉王镜辉郭斌陈杰王倩唐东昕