肿瘤机制及治则中药方验案举隅

发布时间：2018-06-12 00:00:00

和法之小柴胡汤在肿瘤治疗中的运用

现如今，肿瘤肆虐已严重威胁着人们的健康。对于肿瘤的治疗，现代医学的手术、放疗、化疗等依然是主流治疗手段，而在术后的恢复及肿瘤的防护当中逐渐体现出中医药的优势。

张永康教授从医三十载，擅长中医内科、妇科，对肿瘤疾病的治疗亦有独到见解，现将张教授治疗肿瘤疾病部分学术思想整理如下，以殇同道。

肿瘤机制及治则

《黄帝内经·阴阳应象大论》指出：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。机体阳气不足，正气亏虚，气化功能失常，使得有形之邪聚集，久而久之形成肿瘤。因此，多数医家认为肿瘤的病机为本虚标实，本虚指脏腑功能低下，标实则是形成痰饮、水气、瘀血、热毒等有形病理产物。朱良春老先生在治疗肿瘤时主张扶正祛邪，早期以祛邪为主，扶正为辅；中期攻补兼施；晚期则以扶正为主，佐以祛邪，即所谓攻不伤正，补不留邪[1]。张教授在治疗上强调顾护正气，攻邪同时必须兼顾正气的恢复。无论早期还是中晚期，均应治病求本，扶正以驱邪，提倡和法在肿瘤治疗中的运用，喜用小柴胡汤加减治疗肿瘤术后、放化疗后及肿瘤后期的调摄。

和法释义

程钟龄于《医学心悟》中将中医治法归为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，此八法中尤以和法的应用最为广泛[2]。追本溯源，《素问·上古天真论》载：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。看似养生之法，却饱含“以和为贵”之思想，古人历来强调中庸之道，在治疗疾病时亦是如此。医圣张仲景撰写《伤寒杂病论》创立了调和营卫、和解少阳、寒热并用、肝脾同调等和法。和法不像汗、吐、下、清法专司祛邪，又不似温、补法但求扶正，它具有双向调节的作用，既反映了中医调和阴阳、以平为期的整体观念，又体现出中医辨证论治的特色与优势，更加接近中医之精髓。和法是通过和解、调和的方式，从半表半里、半上半下入手，使得人体机能恢复平衡，并激发人自身的抗邪能力，从而达到脏腑、阴阳、表里相和，疾病向愈。肿瘤的治疗应以中西医结合为最佳，肿瘤患者可优先选择现代医学疗法，但不可避免地会产生种种毒副作用，且多数患者生活质量偏低，中医和法的应用恰恰弥补了这些不足。

张教授认为，肿瘤总以虚实夹杂为病机，表现为脏腑失和、气血不调、寒热错杂等症。如，呼吸系统肿瘤多见肺脾不调、气阴不和等；消化系统肿瘤多见肝胃不和、肝脾不调、脾胃不和、寒热错杂等；正如一郁三结，女性患者的甲状腺、乳腺、子宫的肿瘤常与情志相关，多见肝郁气滞、痰气互结、肝脾不调、肝肾不和、营卫失和等[3]；肿瘤患者不可过攻过补，唯有采用和法，方可正邪兼顾，达到“上焦得通，津液得下，胃气因和”之效。

小柴胡汤证及加减

小柴胡汤为狭义和法的代表方。《伤寒论》97条“血弱气尽，邪气因入”所揭示的小柴胡汤证的病因病机，与肿瘤形成有相似之处。由此可及，小柴胡汤本身具有驱邪外出、调和气血的作用。《伤寒论》96条指出小柴胡汤主治往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等症。一方面原文中有云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，有柴胡证即可用之，而肿瘤患者多可见到小柴胡汤证；另一方面，小柴胡汤为和解之总方。少阳为枢，枢机调达，则太阳可升，阳明可降，表里内外气机通达[4]。陈修园称赞其具有“左右逢源，左宜右有”之功。因此，小柴胡汤可以宣畅三焦气机，调和脏腑气血，调理半表半里之枢机，达到正邪兼顾，邪祛而正安[5]。临床上常以其为主方，加减运用，收效颇佳。

小柴胡汤中柴胡味苦辛微寒，入肝胆经，具有疏肝解郁、升阳举陷、解肌退热之功，可升阳达表，透邪外出，疏泄气机，是为君药；黄芩味苦性寒，入少阳经，长于解肌退热，清泄少阳之热，为臣药；柴胡黄芩相配，外透内清，和解半表半里之枢机；佐以半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣益气健脾，扶助正气以助抗邪；人参常可用党参代之，取其平和之性，亦有补气生津之功。诸药合用和解少阳，疏肝利胆，调畅气机，调和阴阳。现代药理研究表明，小柴胡汤具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞分化和凋亡、提高人体免疫力的作用[6]。张教授临床中灵活运用，随症加减。消化科肿瘤患者见肝胃不和之痞证可加平胃散；咽喉部肿瘤可与半夏厚朴汤、麦门冬汤相合；痰湿痰热内盛者与温胆汤、二陈汤、小陷胸汤合方；瘀血内停者可与桃红四物汤、桂枝茯苓丸相须为用；汗多者予以桂枝汤调和营卫；另可酌情使用软坚散结之品，瘀血内停者加三棱、莪术或虫类药；热毒壅盛加夏枯草、连翘；痰浊阻滞者加浙贝母、瓦楞子、海藻、昆布等；再者肿瘤患者可适当运用对抗肿瘤之专药，如白花蛇舌草、黄药子、山慈菇、半枝莲等。

验案举隅

患者某，男，66岁，2016年6月21日初诊。右胁下肿物3年余，近年增大，疼痛20余天，纳可，较前减少，眠差。腹泻半年，耳鸣半月。舌红苔黄有裂纹，脉弦滑，尺弱。既往结肠癌术后，2016年6月6日腹部CT示：肝内巨大占位（巨块性肝癌可能），肝脏多发囊肿。张教授诊为癥瘕（腹痛），辨为肝郁气滞、痰热交阻证，方以小柴胡汤加味调和肝胃化痰散结。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，郁金10g，片姜黄10g，神曲15g，蜂房10g，山慈菇15g，黄药子5g，浙贝母20g，夏枯草20g，龟板10g，山茱萸10g，甘草10g。6剂，水煎服，日2次。

二诊（2016年6月28日）：服4剂后疼痛即消失，睡眠改善，大便不稀。效不更方，继服上方加龟板为20g，6剂后疼痛未作，诸症皆大大改善，再以上方加减共进60余剂，随访半年，未见疼痛发作，身体状况尚可。

按：此患者为结肠癌术后，且带瘤生存日久，情绪不稳。正气本虚，气机又郁，气滞痰阻，不通则痛。给予和解之小柴胡汤疏泄气机，调和脾胃，又兼以软坚散结之品，调和之中不失攻补，使邪去而正安，取效近乎神速。方中郁金、片姜黄行气解郁止腹痛，神曲健胃消食防纳呆；蜂房、山慈菇、黄药子、浙贝母、夏枯草等，清热化痰软坚散结以对抗渐大之肿瘤，看似治标，实为治此类癥瘕之所需；山茱萸补肝肾，涩精气，固虚脱，一可解肾虚之耳鸣，二可收涩止腹泻，二诊时此类症状已减大半；龟板滋肾阴，可增强免疫力以抗肿瘤。甘草为调和诸药所用，亦可解其药物毒副作用。诸药合用，效如桴鼔。需注意对于肿瘤患者，仍需长期调护，所谓“正气存内，邪不可干”，和法调和的基础上仍需扶助正气。《素问·生气通天论》云：“因而和之，是谓圣度……阴平阳秘，精神乃治”。和则为正，失和则邪，和则为平，失和则病，诊病在于识其偏，治病则是纠其偏，最终致和，疾病乃愈[7]。因此，在治疗肿瘤的过程中惯以“和法”的思路，灵活运用小柴胡汤加减，邪正兼顾，脏腑同调，表里相合，最终达到“阴平阳秘”的平衡状态，临床中值得借鉴。

来源：中华中医药杂志作者：乔荣跃廉滋鑫张永康

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