李达从毒辨治血液肿瘤思路与临证经验
血液淋巴肿瘤泛指起源于造血干细胞或淋巴结、淋巴组织或淋巴细胞的恶性克隆增殖系类血液疾病。李达教授,从事血液病临床实践30余载,全国第二批名老中医经验继承人,广东省名中医,师承梁冰、薛伯寿名老中医。李达教授将此类疾病总称为癌瘤病证,认为其发病特点乃因毒致病,因病致虚;病机本质为邪毒内蕴;基本治则应从毒论治。
病因病机:因毒致病,因病致虚
1.白血病(血癌)-“温毒”致病
因白血病呈现“血虚、血热、血毒、出血、血积”等“血病”征象,以“血癌”[1]概括;病位在(骨)髓,肾藏精,主骨生髓,精(髓)血同源,髓血相表里(藏象学说);该病属于(伏邪)温病范畴,发病急,进展快,变化多端;病位深,病情重,属于难治之证。《素问·生气通天论篇》曰:“冬伤于寒,春必病温”。《金匮真言论》曰:“夫精者身之本地,故藏于精者,春不病温”。历代大多数医家认为此乃“伏邪温病”理论依据。病机:精气亏虚,伏邪内陷,邪正交争,变化多端;胎毒、温毒、时疫之毒,或风寒邪毒等伏邪,深伏不化,郁而化热,热酿成毒而发温病之疾[2,3,4]。
温毒致病,耗伤气阴可见精神疲倦、乏力懒言、面色少华、口干咽干、舌红少苔,脉细数或细弱等气阴两虚之证;正虚复感邪毒,可伴发热、出血、水肿、心力衰竭咳喘、中枢浸润等并发症。
本病发病急,变化快,如失治误治,常出现多种变证。如温热毒邪深伏骨髓,灼伤营阴,炼液为痰,痰滞血脉,血行不畅而为瘀,痰凝血瘀,阻于脑脉,而见头痛、呕恶、颈项强直;阻于眼脉出现视瞻昏缈或突眼。邪热炽盛,迫血妄行,发为紫癜,若直冲犯脑,血溢脑脉,出现突然昏仆,不知人事等危急重证。热毒炽盛,炼液成痰,痰阻肺络,宣降失常,故见咳嗽咯痰,邪甚者横逆及心,出现喘息短气,胸闷心悸。
2.淋巴瘤(恶核)-“痰毒”致病
淋巴瘤临床呈现痰核瘰疬为主,兼以癥瘕痞块和/或虚劳征象,归属痰核或瘰疬范畴,此之谓恶性痰核,以“恶核”[1]概括;其发病与“痰”毒相关,“脾乃生痰之源”“肺乃贮痰之器”,外感邪毒,内生痰湿,痰毒胶结,因“肺气宣降”而遍布三焦,属于黏滞之证。故李达教授认为其病位在三焦;与“脾”“痰”相关,具有病位广,变化多端的特点;脾虚痰积乃其病机本质;脾虚辨之气与阳。
痰性黏腻,胶着不去,又“随气升降,无处不到”,故痰毒致病或横窜经络,或留着筋骨,或内陷脏腑,或侵及皮肤,渐积肿核,蔓延播散快,病变范围广。若与瘀血互结,则胶滞难解;若日久不去,痰蕴化毒,则病矣深重。痰凝、瘀血、癌毒同气相求,戕伤阴脏,再加上放化疗大伤元气,耗及阴液,淋巴瘤患者常有消瘦、盗汗、发热、倦怠懒言等气阴不足、阴虚内热之证。此外,痰毒之邪阻滞气机,而六腑又以通降为顺,故痰毒之邪常致六腑的通降功能失常,临床上部分淋巴瘤患者以胃肠道症状为首发表现,经内镜或手术后病理而确诊。脾气虚以面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、头晕眼花、便溏腹泻等中焦不运证为主,脾阳虚是在脾气虚基础上伴脾阳虚损,兼加体寒症状,如腹中冷痛、喜温喜按等。
痰毒的成因有二,一为脾虚,二为肝郁。“脾乃后天之本,气血生化之源,脾主运化”,脾在维持人体正常生命活动中起着重要作用,或饮食劳倦,或情志不遂,或感受外邪,皆可影响脾的功能。《素问·厥论篇》说:“脾主为胃行其津液者也”,若脾运化水谷功能失常,则水谷精微不布,气血津液生化乏源,气虚津亏血少,津液运行不畅,聚而成痰。《古今医鉴·痰饮》云:“痰乃津液所化,或因风寒湿热之感,或七情饮食所伤,以致气逆液浊,变为痰饮……百病中多有兼痰者”。脾的运化水湿功能失常,则水液失于输布,积聚成痰,故有“脾为生痰之源”之说。此外脾虚水谷不得运化,饮食积滞亦可生湿成痰。二为肝郁,肝属木,主疏泄,喜条达,久病必有郁,患者因反复而持久的情志刺激导致肝气的郁结不疏,从而影响肝的疏泄功能,一则影响了津液的代谢输布,津液停滞则聚湿生痰,二则气郁久而从阳化热,郁而成肝火,煎熬津液成痰。肝胆相表里,肝郁及胆,胆失疏泄致使胆汁淤积而发为黄疸。
3.骨髓瘤(髓瘤)-“瘀毒”致病
骨髓瘤以“髓瘤”[1]概括,突显病变部位,呈现疾病性质。“邪之所凑,其气必虚”;正气亏虚,感受邪毒,气虚血瘀,邪毒内蕴,瘀血内阻,瘀毒交结,内伏骨髓,髓海瘀阻,精血亏少,则发为本病[5,6,7]。
骨髓瘤表现多种多样:或骨痛腰痛,或虚劳血虚,或少尿无尿;或高黏滞血症等,突显瘀毒致病。总结其病位在骨髓,正虚感受邪毒,邪毒内蕴,瘀血内生,进而伤及骨髓而发病。与“肾”“瘀毒”相关;病位深,难以治愈;肾虚血瘀毒蕴为其病机本质。肾虚辨之阴与阳。
肾为先天之本,《素问·六节脏象论篇》曰:“肾者主蜇,封藏之本,精之处也”。肾藏精,精化气,通过三焦,布散全身;肾乃一身阴阳之根本,肾之阴阳两虚,易从寒化、热化,肾阳偏虚,温化失司,寒邪内生,留注骨髓;肾阴不足,阴虚内热,热灼津液,炼液成痰,蕴结骨髓。因而产生寒毒、痰毒,深伏骨髓,难于化解,日久则髓海凝滞,聚而成瘀;除正虚之外,寒毒、痰毒、瘀血等邪毒内浸骨髓而发病,乃正虚邪实之证,瘀毒为主。依据《黄帝内经》之“肾主骨,生髓”,“骨者,髓之腑也”医理,李达教授认为本病肾、髓、骨之间,呈现以下相关性变化:其一,肾虚髓亏,骨失所养,且瘀血内阻,“不通则痛”,故常发为骨痛;其二,肾虚髓空,骨质不坚,易发生骨蚀、骨折,如《灵枢·刺节真邪》载:“虚邪之入于身也深……内伤骨为骨蚀”;其三,“肾藏精,精血同源”,肾虚造血之源枯竭,精血亏虚,气血不足,易见虚劳血虚之贫血象;故本病肾虚为本,感受邪毒,邪毒内蕴,入髓伤精耗血,髓枯失养骨痛,毒蕴伤及骨髓,暗耗精血,进而加重肾虚,形成因虚致病,因病致虚的恶性循环。
从毒论治
依据疾病毒邪特征分而论治。“大毒治病,十去其七”即止,否则邪毒内蕴,伤及气血,毒损肝肾;并发感染,毒热蔓延,损伤肺脏;邪毒攻心,心肌损害;正虚而邪盛。临证中总以解毒为主,兼以扶正,切忌一味攻伐。
1.白血病从伏邪温毒论治
温化寒毒之砒霜、雄黄等;三尖杉、红豆杉(紫杉醇)与乌骨藤等杉类、藤类药味解毒抗癌攻邪,以期删毒、搜毒、涤毒而获效。高白细胞瘀滞者或肿瘤负荷重者,常选猫爪草、山豆根、蚤休、冬凌草、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒抗癌之品;邪毒炽盛为主,出现高热,衄血,骨痛,尿黄,便干,舌红,苔黄,脉洪大或弦数等症者,选青黛、石膏、升麻、玄参、黄连、黄芩、栀子、水牛角、大青叶等清瘟解毒之品;痰核瘰疬为主,出现颌下、颈部、腋下、鼠蹊部之痰核瘰疬等症,加夏枯草、浙贝母、白花蛇舌草以化痰消瘰散结;伴肝脾淋巴结肿大,以癥瘕积聚为主,胁下痞块、坚硬疼痛,舌质淡青或暗淡,脉细涩等表现,加四物汤、三棱、莪术活血化瘀,猫爪草、鳖甲、生牡蛎软坚散结。诸证均需兼顾益气养阴而扶正祛邪,配伍黄芪、太子参、女贞子、天冬药味施治。
2.淋巴瘤之从痰毒论治
淋巴瘤为脾虚痰毒病机本质,此痰之初,无明显寒热的表现,选用涤痰解毒散结之品,诸如胆南星、浙贝母、法半夏、山慈菇、黄药子、夏枯草、斑蝥等;辅以软坚散结穿山甲、牡蛎、鳖甲、瓜蒌、露蜂房、玄参、莪术、皂角刺、肿节风等。脾虚生湿,湿浊进而困脾,互为因果,治疗辅以祛湿药味,如薏苡仁、厚朴、土茯苓、猪苓等;兼顾健脾益气而扶正解毒:配伍诸如黄芪、党参、白术、茯苓等药味施治。若遇寒痰者则温化,常选附子、肉桂、鹿角片、炮姜、麻黄、白芥子、生南星、生半夏、皂角刺等;燥痰宜于润化,常以养阴润燥药合化痰药并用,如生地黄、玄参、麦冬、白芍、川贝母、北沙参、地骨皮等。邪毒炽盛者加雄黄、全蝎、黄药子、牛黄等有毒之品,以毒攻毒,对控制病势、清解余毒,防止扩散大有裨益。此类药物多攻邪力峻,有伤正之嫌,常用剂量在5～20g,最多不过30g。对于放疗及化疗后气阴亏损或手术后元气大伤甚者,不宜悉数尽下,否则正气衰惫,病入窘境。黄芩、莪术、山慈菇、雄黄等苦寒败胃,胃气不足者,需调理脾胃为先,后图攻邪之效。由于本病毒蕴痰凝,邪陷阴分,病及五脏,加之久病入络,故中后期常出现肿块坚硬、固定不移、疼痛拒按、癥瘕积聚、即溃难敛等瘀血之象,乃毒瘀凝滞,难以化消,此时应破血逐瘀,攻坚散结方可有效,常用穿山甲、牡蛎、鳖甲、僵蚕、全蝎、蜈蚣、木鳖子、水蛭、露蜂房、玄参、三棱、莪术、瓜蒌、皂角刺、肿节风等。
肝脾乃整个人体气机的枢纽,肝郁脾虚,土虚木乘。朱丹溪曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。肝脾功能健旺则气机顺畅,郁解结散,痰滞自消。柴胡、黄芩、枳壳、枳实、白术、白芍、陈皮、香附、佛手等疏肝健脾,调畅气机,化痰散结;如有中枢神经系统的受累,出现头痛、肢体活动不利者,加天麻、全蝎、钩藤搜风通络祛邪,平肝潜阳。
3.骨髓瘤之从瘀毒论治
骨髓瘤以祛瘀解毒[8,9,10,11]为基本治法,选用石菖蒲开髓窍,辨证加味姜黄、莪术、水蛭、丹参、郁金等;辅以活血通络药味:乳香、没药、蜈蚣、全蝎、地鳖虫等;兼顾益肾固精以扶正解毒:配伍诸如补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味施治。
进展期以正虚邪侵,毒蕴血瘀为甚,常现骨痛、骨蚀、甚而骨折等骨病症候,治疗上多侧重解毒活血通络,如通络止痛之全蝎、蜈蚣等虫类中药,对瘀血阻络引起的骨痛疗效良好;李达教授喜用驱风除湿、散寒解毒之藤类药物如忍冬藤、首乌藤、清风藤、雷公藤等,此类药物具有较好的免疫调节作用。对于骨蚀骨折者,骨碎补、续断、补骨脂等益骨之品必不可少。平台期患者,临床以肾虚为主,邪毒不甚,若表现为腰背冷痛,四肢不温,面色萎黄,头晕乏力,下肢浮肿,心悸失眠,舌质淡,苔白,脉细滑者,偏于肾阳不足者施以温补肾阳,多选用熟附子、肉桂、巴戟天、杜仲、细辛等药物;下肢浮肿者加用山药、法半夏、五味子、干姜温肾利水;若虚烦不眠,舌红少苔,脉细数者,偏于肾阴亏虚施以益肾活血饮加天门冬、夜交藤、太子参、生地黄等,合交泰丸(肉桂、川黄连)交通心肾,安心助眠,交泰丸可口服,亦可姜汁调外敷双涌泉引火归元安神。
《医宗金鉴》提示:扶正乃祛邪一法,且固本乃指脾肾本虚,脾虚生湿,湿聚而生痰,脾虚气血生化乏源;肾主骨生髓藏精,先天之精有赖后天水谷精微充养,骨性病变可归脾肾两虚所导致。治疗上当扶正祛邪,时时顾护正气。临证李达教授认为骨髓瘤当以固本澄源为主要治疗大法,固本药物常选:黄芪,田七,西洋参,冬虫夏草、红景天;祛邪药物包括:莪术、猫爪草、黄芩、夏枯草;兼证:腰腿痛加杜仲、天麻、全蝎通络止痛。
4.移植并发症从外来“邪毒”论治
李达教授认为骨髓移植患者,外来的T淋巴细胞激活后,变为致病的“邪毒”,此时患者处于正虚邪实、虚实夹杂状态。从中医“五行”的角度认识:“邪毒”伤肾起始,肾精亏虚,元气大伤,不能鼓舞五脏之正气,可以逐渐累及肝、心、脾、肺等五脏,机能衰退,病邪丛生,表现为发热、腹泻、皮疹、溃疡、黄疸、腹痛等。临床分层治疗,第一阶段:预处理乃“以毒攻毒”的“攻法”过程,在疗“疾”攻伐体内癌毒同时,重创骨髓。患者经历癌毒及药毒双重打击,正气大虚,气血津液匮乏,临证分别施以益气养阴、滋阴清热、调和肝脾、健脾益肺等法扶助正气,待正气得复。第二阶段:“大毒治病,十去七八”,未清之余邪,待正气恢复后,排毒祛邪,避免毒邪损害皮肤、肠道、肝脏等,予以清热解毒、清温排毒、通腑泻毒等法施治,有助于消减、控制病症并进而缓解病情。
大毒治病,以毒攻毒
李达教授临证善用亚砷酸、复方黄黛片、青黛等药物治疗难治复发血液肿瘤,常获良效。大毒治病主要指中药砷剂的应用,含砷的中药有砒霜、雄黄等,含砷的中成药有复方黄黛片、安脑片、六神丸、牛黄解毒片等,其有效成分乃As2O3、As2S2、As4S4等。《中华人民共和国药典》中记载砒霜外用,不宜口服;雄黄内服,严限剂量。古代文献对含砷药物的记载之砒霜:其功效用法最早在北宋开宝年间《开宝详定本草》中就有记载;《本草纲目》云:“砒乃大热大毒之药,而砒霜之毒尤烈”;《太平圣惠方》用砒霜丸治“妇人脉不通,结为瘀块”,外用砒霜膏治“久恶疮”。雄黄:《圣济总录》用黑龙丸(含雄黄、雌黄)治“诸恶疮肿等病”;《集玄方》以雄黄、白矾外用治“腹胁痞块”;《神农本草经》言雄黄“主寒热、鼠痿,恶疮。疸痔,死肌,杀百虫毒肿”。砷制剂在临床应用较多,例如广东省中医院梁冰教授巧用安脑片、六神丸等含砷剂中成药治疗血液肿瘤[12];上海中医药大学吴翰香[13]选用雄黄治疗急慢性白血病;北京西苑医院周霭祥[14,15,16,17]青黄散治疗白血病;人民解放军第210医院研制的复方黄黛片治疗急性早幼粒细胞白血病[18,19];北京西苑医院研制青黄散治疗慢性粒系白血病、骨髓增生异常综合征[20,21];20世纪70年代起中国应用As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病,后逐步应用到难治复发淋巴瘤、骨髓瘤的治疗。李达教授应用解毒抗癌中药、亚砷酸联合地西他滨治疗中高危的骨髓增生异常综合征,获得不错疗效。
和解排毒,解毒生血
癌瘤病证常呈现邪实正虚或正气未复、余毒未清态势,常见有气阴两虚,邪毒内蕴、肾虚血瘀、脾虚痰积等证型,扶正祛邪乃总的治疗原则。部分患者可三、五年或长期无病生存,临床基本治愈;但大多数患者较长时期处于微小残留病状态;相当部分患者处于带病生存,带瘤生存状态。邪毒实难消除,正气不易康复;促使正气恢复一定程度而足以抵御邪毒损伤机体,有望改善患者正虚症候以提高生活质量;抵御、消减邪毒进而减缓甚至阻滞癌瘤的浸润及进行性增殖。
李达教授秉承国医大师方和谦“和法”学术思想,“燮调阴阳,以平为期”的生理观;正气为本,扶正以祛邪的治疗观;善用和法,提出“和为扶正,解为散邪”之观点,以期“和以扶正、解以祛邪”。方教授受“少阳病”和解法启发,将和法扩展到脏腑之间、上下之间、气血之间、阴阳之间病证;凡“邪气侵袭,正气不足,邪正交错”等状态,均可运用“和解法”来辨治。以期调和“正、邪”趋于“亚平衡”而延长生存,提高生活质量。
汉代张仲景用桂枝汤治疗外感热病含“和营卫”“和表里”之意,金元医家成无己首提“和解”法诠释小柴胡汤治疗少阳半表半里证,明代医家程钟龄系统提出:汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,和法成其常用之一。“和法”广义涵盖调和脏腑、调和气血、调和阴阳、调和寒热、调和营卫、表里双解等,狭义包含和解少阳、开达膜原、分消走泄、和解三焦之意,不论广义还是狭义,和法调理促进阴阳、气血、脏腑等调和,逐渐形成“和血”辨治雏形奠定基础。
李达教授临证中不断总结、创新,因时因人因地治宜,探索并实践“和法”[22,23]方药辨治血液病,以达“血和”之效而促进血液病的康复,逐渐形成岭南“和血”辨治体系治疗恶性血液疾病。临证中,血液肿瘤在益气养阴、解毒抗癌,益肾活血与健脾涤痰等基础上,辅以和解之柴胡类方药:柴胡、黄芩、半夏、青蒿,及桂芍类方药:桂枝、白芍等,以期“正邪平和”,不致“疾病进展”之境界。
扶正以祛邪
《灵枢·百病始生》云:“必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”;《灵枢·口问》云:“故邪之所在,皆为不足”;恶性血液病的发生均以正虚为本,邪客其形所致。不论白血病,还是淋巴瘤、骨髓瘤,均系正虚邪实病证,切忌一味攻毒,正虚邪愈盛,正气恢复方可祛邪外出。《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑,其气必虚”;《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内,邪不可干”。
白血病常见气(血)阴两虚证型,扶助正气施以诸如黄芪、太子参、女贞子、天冬、补骨脂等药味加减;淋巴瘤常见脾虚基本证型,扶正施以黄芪、党参、白术、茯苓等药味;骨髓瘤常见肾虚基本证型,扶正施以补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味。
综上所述,血液淋巴肿瘤病机本质多为正虚毒蕴,兼夹或温毒、或痰毒、或瘀毒等,临证中解毒抗癌,时时顾护正气,扶正祛邪,运用和血法,和解排毒,解毒生血,促进阴阳平衡,以期正邪平和,进而延长生存期,提高生活质量。
来源：中华中医药杂志 作者：李慧李达
