甲状腺结节是甲状腺引起细胞凋亡调节机制异常、细胞异常增生，导致甲状腺组织中出现肿块的一种病证。该病常见于女性患者，好发年龄为20～45岁[1]，可单发或多发。甲状腺结节人群检出率为19%～68%，其中7%～15%为恶性[2]。目前，甲状腺结节患病率逐年上升，寻找有效的治疗方法是临床工作者关注的主要问题。胡素颖主任从事内分泌临床工作近30年，治疗内分泌疾病经验丰富，现将其诊治甲状腺结节的临床用药经验总结如下。
1病因病机
甲状腺结节属于中医“瘿病”“瘿瘤”等范畴。《说文解字》曰：“瘿，颈瘤也。”说明该病的病变部位在颈，临床表现为颈肿。《济生方·瘿瘤论治》载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”《诸病源候论·瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要为情志内伤及水土因素。胡素颖主任认为甲状腺结节多由于正气亏虚、情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素等引起。
1.1先天不足
肾为先天之本，受之于父母精气，谓先天元气。先天不足，则正气虚损，因此，先天元气不足是该病的主要病因，所谓“邪之所凑，其气必虚”。或素体阴虚，复加情志刺激，使痰气郁结，郁而化火伤阴，久则肝肾之阴不足。若年老或久病体虚，脾肾阳气不足或命门火衰，或阴损及阳，运化无权，推动无力，则痰浊瘀胶结于内，聚于颈前，病情缠绵反复。
1.2后天失养
脾为后天之本，气血生化之源，其气主升，是人体一身气血之枢纽。肝为刚脏，疏气机，畅情志，助脾运。李东垣《脾胃论》提到“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚则不纳，致水湿不化，聚而生痰，最终导致瘿瘤发生。《血证·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之。”《医宗金鉴》曰：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”肝主疏泄，司藏血，情志不畅，木失条达，肝气内郁，肝郁则疏泄不利，调畅气机失职，全身气血津液运行受阻，颈前肝筋失于濡养；饮食入胃，肝失条达，横逆犯脾，脾失健运则酿生痰湿，津液停留于颈前蕴结成瘤。脾伤则气结，与肝郁气滞互为因果，痰气交阻于筋络，故见颈前筋络肿软，遂发该病。
1.3痰、瘀、虚于内
正气虚损，机体免疫力低下，脏腑功能减退，气血亏虚，后天失养，脾虚不纳，水湿不化，聚而生痰，痰阻气机，气机不畅，血行受阻，瘀积经脉，年深日久，瘀毒内生，痰瘀互结，痰气瘀交阻，凝结于颈前，乃成瘿肿；或肝郁日久乘脾，肝气郁结，土壅木郁，则酿生痰湿，气滞痰凝则血瘀，结于颈前，形成瘿瘤。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”指出瘿病的病理因素主要为痰、瘀、气，与肝、脾等脏腑相关，基本病机为气虚、痰凝、血瘀、肝郁，病机关键为正气亏虚导致痰湿、瘀血、气滞等病理产物壅结于颈前致肿大结块。
2治则治法
胡素颖主任结合多年临床实践认为，甲状腺结节发病非单独证型，是气郁、痰阻、血瘀、阴阳虚损并存，正气虚损，肝郁脾虚，日久子盗母气，耗伤阴津，阴损及阳，运化无权，痰浊瘀胶结于内，则发为瘿病。对于瘿瘤的治疗，陈实功《外科正宗·瘿瘤论》载：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血；已成，无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气；已成，色红坚硬，渐大微痒疼者，补肾气、活血消坚。”胡素颖主任认为，甲状腺结节的治疗关键在肝脾，肝木条达，疏泄有度，气机通畅，气行血行，有形之邪无所生，瘿病之源无所成；脾胃为气血生化之源，脾阳气旺盛，气血充沛，滋养肝体，肝火自降，从而避免耗伤肾水、伤及肺津，故心火不亢。火生土，则少火生气，火暖土而抑木，故土旺以助肝气疏泄，气机畅达，脾升胃降，气血平和，百病不生。化痰当以健脾，疏肝得以行气，脾燥痰化，肝疏气畅，气行瘀散。胡素颖主任认为，瘿病辨证不外乎从痰、瘀、虚入手，追本溯源，明确本虚标实，采用疏肝、健脾、活血、补虚之法，标本同治，兼顾未病之处，达已病治病、未病先防之效，使肝气疏、脾气健、阴阳调、痰瘀化，则肿大、结节自消。
3用药经验
胡素颖主任临床治疗甲状腺结节辨病与辨证相结合，以《太平惠民和剂局方》中的逍遥散为基础方自拟逍遥平瘿散，由柴胡、醋香附、白芍、麸炒白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、姜半夏、玄参、夏枯草、浙贝母、炙甘草等组成。方中柴胡性辛而发散，可引药入肝、胆经，有解表退热、疏肝解郁、升举阳气之功效；香附可增加解郁疏肝之功，两药相使为用，共为君药。药理研究表明，柴胡挥发油成分可以影响肿瘤坏死因子-β（TNF-β）、白细胞介素-6(IL-6）、白细胞介素-10(IL-10）等炎症因子表达[3]。当归、白芍、川芎、黄芪疏肝理气，共为臣药，其中当归、白芍相配，既能补肝之体又能助肝之用，亦可养肝阴，使血充肝柔；川芎、黄芪行气血、通瘀脉，治未受邪之血。研究显示，白芍可减少自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织淋巴细胞浸润，调节炎性反应，抑制大鼠自身抗体抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）形成[4]；黄芪含有大量硒，可改善自身免疫功能[5]。白术、茯苓、炙甘草健脾除湿、益气补中，共奏疏肝、健脾、养血之功效。半夏燥湿化痰；玄参清热养阴，软坚散结，泻火解毒；浙贝母清热化痰，开郁散结。药理研究显示，浙贝母具有抗炎、抗肿瘤、抑制甲状腺疾病成纤维细胞增生的作用[6]。夏枯草清肝泻火，解郁散结，消肿解毒。研究发现，夏枯草主要成分包含多糖、有机酸、香豆素类、甾体类、黄酮类等活性化学成分，具有防止氧化、减少炎症因子刺激和调节免疫力等药理作用，治疗甲状腺疾病有很好的疗效[7]。全方共奏健脾疏肝、理气化痰、软坚散结、活血化瘀、益气补虚之效，能扶正祛邪，使气滞、血瘀得行，痰浊得化，故结块可消。诊疗中可随证加减，如气滞明显者加香橼、木香、川楝子等；痰湿甚者加陈皮、瓜蒌、竹茹等；热久伤阴者加麦冬、生地黄、百合等；若久病有脾肾虚损之象，常加用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、锁阳、山药、黄精、熟地黄等，使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”；瘀血重者加三棱、桃仁、红花、莪术等，或用虫类药疏经通络、活血化瘀、软坚散结。胡素颖主任认为，肝气疏则气机条达，脾气健则痰湿可化，气血充盈，瘀滞可通，瘿病向愈。
4病案举隅
患者，女，30岁，2019年6月单位员工常规体检时发现甲状腺功能异常，无不适，未经治疗，后出现停经、情绪波动大，伴头晕、乏力。于2019年9月3日就诊于我院内分泌科门诊。患者述近1周胸胁胀闷不适、心烦，入睡困难，自感咽部有异物，偶有黄痰，不易咯出，情绪激动时颈部憋胀明显，神疲乏力，饮食欠佳，小便正常，大便偏稀，平素月经正常，周期准确，现已推迟2个月余，否认怀孕，近期体质量轻度下降。查体：患者所指颈部淋巴结可见，可触及甲状腺肿块，质地软、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌暗红，舌下脉络有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)5.78pmol/L，游离甲状腺素（FT4)19.76pmol/L，促甲状腺激素（TSH)3.43mIU/L,TPOAb>1300IU/mL,TGAb57.4IU/mL；性激素检查示：泌乳素6.70mIU/mL，黄体酮0.20nmol/mL，雌二醇88.00pmol/mL，睾酮1.10nmol/L，促黄体生成素11.50mIU/mL，促卵泡激素5.81mIU/mL。甲状腺超声检查示：左侧单发结节，大小约8mm×7mm，边界清晰。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病，肝郁脾虚、痰凝血瘀证。治则：疏肝解郁，健脾化痰，行气活血。予逍遥平瘿散加减治疗，处方：柴胡、麸炒白术、黄芪各15g，茯苓12g，醋香附、白芍、当归、川芎、浙贝母、陈皮、姜半夏、夏枯草、炙甘草各10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者忌辛辣刺激，舒畅情志，配以左甲状腺素片口服。
2019年11月12日二诊：患者述胸胁胀闷不适减轻，头晕、乏力好转，情绪改善，颈前憋胀不适缓解，睡眠质量仍差，饮食一般，二便正常。查体：甲状腺肿胀肉眼不可见，可触及甲状腺肿块，质地软、边界清晰、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。复查甲状腺功能示：FT33.69pmol/L,FT41.17pmol/L,TPOAb645.60IU/mL,TGAb351.30IU/mL,TSH2.52mIU/L。效不更法，在前方基础上加合欢皮15g，首乌藤20g，大枣10g,14剂，煎服法同前。继服左甲状腺素片。
2020年4月21日三诊：患者自述胸胁部胀闷不适已基本改善，情绪稳定，睡眠尚可，颈部未有不适，无明显憋闷感，无头晕目眩、恶寒发热，易口干口渴，夜间尤甚，偶有盗汗，纳食一般，小便正常，大便偏干。查体：甲状腺肿胀肉眼不可见，触诊颈部结节缩小，质地软、边界清晰、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。复查甲状腺功能示：FT33.22pmol/L,FT41.26pmol/L,TSH2.51mIU/L。甲状腺彩超检查示：桥本氏甲状腺炎。前方去麸炒白术、姜半夏，加竹茹、生地黄、猫爪草各15g，三棱、桃仁各10g，共14剂，煎服法同前。患者间断性服药2个月后随访，自述甲状腺结节未见增大，症状明显改善。
按语：本案患者因工作压力大，情志不畅，致肝失疏泄，肝郁气滞，气结于颈，凝聚于表。饮食欠佳，失眠，月经推迟，伴有乏力，头晕，舌暗红，舌下络脉存在瘀斑，说明有瘀血存在，苔白腻说明痰湿存于内，脉弦滑说明痰阻气滞。病变部位主要与肝脾两脏密切相关。肝属木，主疏泄，情志不畅，木失条达，肝气郁滞，疏泄失职，气滞则津液运行输布失司，津液不行，留滞于肝经凝结成痰；脾主运化，性喜燥恶湿，肝木横逆伐土，脾气升降失调，津液输布失司，痰邪内生，阻碍气机；肝主筋，脾主肉，痰气互结，循经阻于颈前。故中医辨证为肝郁脾虚、痰凝血瘀证，治宜疏肝解郁、健脾化痰、行气活血。方中柴胡调肝胆气机，为君药。药理研究表明，柴胡含有柴胡皂苷、挥发油（丁香酚等）、多糖、黄酮、甾醇等化学成分，具有调节免疫、抗抑郁、修复肝细胞损伤、抗细胞衰老及解热抗炎等作用[8]。甲状腺结节为气滞、血瘀、痰凝合而为患，气血痰互结是其病之标，清·唐容川谓：“气结则血凝。”半夏有化痰降逆、消痞散结之功，佐茯苓、白术可行健脾化痰散结之效；白芍、香附主入肝经气分，散肝气之郁结；陈皮增疏肝理气、散结消瘿之效，调达肝气，且能助脾运化；川芎行气活血化瘀，血行郁结则散；当归、黄芪为气血双补药对之一，补气行血，补血载气，气血互生，气壮血旺。夏枯草清热泻火、散结消肿，长于清泻肝经郁火而有散结消肿之功，单味制剂亦可用治甲状腺肿大[9]；浙贝母清热化痰，开郁散结；炙甘草调和诸药。全方共奏健脾理气化痰、软坚散结、活血化瘀之功。二诊时患者胸胁胀闷缓解，但因长期气滞血瘀，血不养心，故眠差，在原方基础上加首乌藤、合欢皮、大枣以柔肝健脾安神。三诊因患者病情日久，耗气伤阴，津液不行，出现大便偏干、夜间盗汗等症状，故加竹茹、生地黄益气养阴，加三棱、桃仁活血化瘀。该方既可行气化痰、健脾疏肝，又能活血化瘀、补益气血，切中甲状腺结节形成的病因病机，活血化瘀、化痰散结贯穿于治疗始终，注重于“结”，同时兼顾正气，重疏肝健脾，使气滞、瘀血得行，痰浊得化，故结块可消。
5小结
胡素颖主任认为，甲状腺结节的发病与肝、脾关系密切，又因五脏六腑相关联，易致有形病理产物蓄积，气滞、痰凝、血瘀蓄积于颈，体虚而发之。因此，治病求本，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。临床辨证用药时应谨守病机，有是证用是药，勿拘泥，阴阳和，效如桴鼓。
来源：中国民间疗法作者：胡娟娟胡素颖
安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地安徽省芜湖市中医医院
