单兆伟从瘀论治胃癌前病变经验撷菁

发布时间：2020-08-18 00:00:00

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重危害人们的生命健康。根据Correa级联学说，胃黏膜癌变是多阶段的动态演变过程，通常要经历一个相对较长的胃癌前病变阶段，此阶段是胃癌转变的重要节点，具有双向转化的特点[1]。临床上常把慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生和/或不典型增生慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变，伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称为胃癌前病变。而中医药对逆转胃癌前病变的胃黏膜肠上皮化生和不典型增生具有较好的疗效[2]。胃癌前病变无特定的中医病名，根据其主要临床表现如胃脘部疼痛、痞闷等，可归于中医“痞满”“胃脘痛”等范畴。单兆伟教授是全国名老中医，脾胃病专家，秉承孟河流派的中医学术思想，从事临床工作50余载，积累了丰富的临证经验，在中医药治疗消化道恶性肿瘤及癌前病变方面摸索出比较完善的理法方药体系，可谓独具匠心。笔者有幸侍诊于侧，现将单兆伟教授从瘀论治胃癌前病变经验总结如下。

1病因病机

胃癌前病变多是慢性胃炎长期不愈而逐步发展的结果，其病程相对较长。单兆伟教授认为在长期病程中，外感六淫、情志失调、饮食劳倦等诸多因素作用于机体，致使胃腑气机通降失常，或直接影响胃络血液运行，瘀血内停凝结于局部，则发生癌前病变，久之则形成肿瘤。如唐容川云：“瘀血在脏腑经络之间，则结为癥瘕。”而作为其临床主症如痞满、疼痛等，亦必有瘀血所为。如《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《诸病源候论》云：“血气壅实不通而成痞也。”叶天士云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”《证治汇补》曰：“饮食不下，心胃作痛，此痰凝血瘀。”故单兆伟教授认为，胃癌前病变必然存在血瘀之证，瘀血既是病理产物，又是致病因素。

2诊断与辨证

单兆伟教授对血瘀的诊断以辨病与辨证、宏观与微观相结合，胃癌前病变的血瘀证是在长期病变中逐渐形成的，临床症状复杂而难愈，胃脘痛多痛有定处，脘部痞满、不思饮食为瘀血碍胃而不能受纳，烦渴而饮水不解，养阴清热等法久治不除。此外，还可见大便不调、面色不荣、手足心热等症状，须与脾胃虚弱、阴血亏虚等证仔细鉴别；脉象多为细涩，但常不典型。故单兆伟教授临证时尤重视舌诊，并将其作为诊断血瘀证的重要依据。如《金匮要略》云：“唇萎舌青……为有瘀血。”《通俗伤寒论》亦指出：“因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫带青，或黯或滑。”故认为青紫舌与瘀点瘀斑是血瘀证的主要舌象特征之一，而其中又重点观察舌下络脉，从舌下络脉的颜色、脉之延伸及充盈度、脉络的增粗及扭曲度、脉络的分支密度等方面观察，进行综合量化评分，其定量分级标准参照《中医量化诊断》[3]，以判断血瘀证的轻中重程度，为临证分层次使用活血化瘀药物提供依据。同时，单兆伟教授认为萎缩性胃炎内镜下黏膜呈颗粒状、皱襞变平，血管透见，可有灰色肠上皮化生结节[4]，是微观辨证的“标实”之瘀。且胃癌前病变患者大多有血液流变学的改变，亦是血瘀证进行微观辨证的重要指标。研究表明，血流黏滞性和浓稠性增高，引起胃黏膜微循环灌注较差，局部缺血缺氧，从而促使腺体萎缩、化生、增生的发生和进展[5]。在血瘀证的判定中，上述症状、体征及相关检查不必悉具，胃癌前病变的血瘀证随其形成、发展而由轻至重、由浅入深。除辨其轻重缓急外，尚须辨别血瘀证的寒热虚实。若舌质淡有紫气，舌下脉络瘀滞，脉细涩，而症见胃脘胀痛，得热则舒，伴畏寒、肢冷等为寒凝；舌偏红或少津，舌下络脉增宽延伸，而症见胃脘胀痛，喜冷，伴口干、便结、溲赤等为热瘀；舌苔厚，舌下络脉延伸、增粗、扭曲、瘀滞，脉弦滑，而症见胃脘胀痛拒按，大便干结等为实证；舌暗淡，脉细弱，而症见胃痛隐隐，痛有定处，大便不调等为虚证。在临床实践过程中，症状大多虚实夹杂，寒热错综，诊治时须抓主要矛盾，兼顾其他。

3治法治则

当胃癌前病变血瘀证确立后，其治疗法则为活血化瘀，而活血化瘀药的使用又是其治则的具体体现。研究表明，活血化瘀法能有效改善胃黏膜血流循环，增强胃黏膜屏障功能，减轻胃黏膜炎症反应，促进黏膜修复和腺体再生，从而有效改善慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生的症状，抑制甚至阻断胃癌前病变的发展[6]。单兆伟教授根据其功效和主治及对应血瘀证的轻、中、重不同，将活血药分为三大类：一为养血活血类，如丹参、当归、鸡血藤等；二为活血化瘀类，如川芎、三七、蒲黄、五灵脂、延胡索等；三为破血逐瘀类，如三棱、莪术、水蛭等。临床运用时则根据患者的体质强弱、病证传变与伴随病变的主次等方面灵活选择，形成了以活血化瘀法为核心的辨治胃癌前病变的经验，选用丹参饮或失笑散为基础方加减，尤喜用丹参养血活血，又不伤正，认为“一味丹参散，功同四物汤”。病程中兼有气虚、阳虚、阴虚、气滞、湿热、痰浊、食滞等多种病机变化时，则合理选用健脾益气、温中补虚、养阴清热、疏肝理气、清化湿热、化痰祛浊、消食化滞等方药，每获良效。单兆伟教授强调，活血化瘀及破血逐瘀类药物大多辛温走窜，易动血耗血，对于胃阴亏耗的患者注意化瘀不宜太过、太燥，临床应用须仔细权衡，用药精准，合理配伍，强调活血应遵循行而不峻、化而兼养的原则，祛之不可急功，当在缓图，否则徒伤正气，脾胃益损，于病无补。

4验案举隅

患者，男，35岁，因“反复胃脘部胀满5年”于2011年9月13日就诊。患者父亲有胃癌病史，患者诉反复胃脘胀满、隐痛，偶有反酸，大便欠成形，舌偏红，苔薄白，舌下络脉瘀滞色暗，无明显迂曲增粗，脉细。2011年8月27日行胃镜检查：糜烂性胃窦炎。病理（病理号115396）：（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、局灶低级别上皮内瘤变。西医诊断：慢性萎缩性胃炎（胃癌前病变）。中医诊断：胃痞；辨证为气虚血瘀夹有阴伤。治当益气活血养血。基本处方：太子参10g，黄芪10g，麸炒白术10g，薏苡仁15g，仙鹤草15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，丹参15g。每日1剂，水煎，早晚分服，共服14剂。用药后患者胃脘胀满、隐痛症状均减轻。此后患者多次随诊，治疗时随症加减，偶有反酸，加浙贝母、乌贼骨；大便欠成形，加葛根；睡眠欠佳，加百合、首乌藤；鼻塞，加辛夷。治疗3个月后，诸症减轻。2011年12月21日复查胃镜：糜烂性胃炎；病理（病理号118348）：（胃角）轻-中度慢性萎缩性胃炎；继续以基本处方加减治疗3个月余。2012年4月7日胃镜：糜烂性胃炎；病理（病理号122573）：（胃角）中度慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生。后停药随诊。2013年4月2日胃镜：胃窦炎（胃角黏膜未见异常）。该患者临床症状消失，镜下黏膜愈合，癌前病变逆转的治疗效果理想。

按语：该患者胃镜检查提示胃癌前病变，单兆伟教授通过四诊合参，病证结合，重视舌下络脉，明确该患者病机为脾虚阴伤，夹有血瘀。根据舌下络脉判定，血瘀证轻而不重，故弃破血逐瘀之莪术，选用养血活血之丹参，防止耗血动血；太子参、黄芪、麸炒白术健脾益气，固脾胃之根本，太子参补而不燥，兼有养阴作用；薏苡仁健脾止泻，配葛根生津通脉，升清止泻，如《本草正义》云：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。”浙贝母、乌贼骨配合制酸促进黏膜愈合；仙鹤草健胃补虚，清热活血。仙鹤草合白花蛇舌草、半枝莲具有防癌抗癌、截病之功，此法深合“先安未受邪之地”的思想。全方药物合理配伍，药物特性与现代药理相结合，补而不滞，活血养血，防癌抗癌，共奏奇效。