肥胖与脾瘅的联系 脾瘅理论的肥胖治疗
发布时间：2017-09-13 00:00:00
脾瘅理论与肥胖刍议
肥胖(Obesity)指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病［1］，包括单纯性肥胖和继发性肥胖。超重与肥胖已经成为全球严峻的健康问题，严重影响人们的生活质量。从1980年到2013年，全球超重和肥胖成年人、儿童分别增长了27.5%、47.1%，超重及肥胖总人口已从1980年的9.21亿达到2013年的21亿［2］。2010年中国疾病预防控制的数据显示，我国成人中心型肥胖率为40.7%，并且呈加速上升的趋势［3］。研究证明，肥胖是心血管疾病、糖尿病、代谢综合征等疾病的重要危险因素［4-5］。目前，肥胖的治疗主要为包括饮食疗法和运动疗法的非药物治疗，西药治疗以西布曲明和奥利司他为主，但由于其不良反应和副作用，仅作为辅助治疗。中医药治疗肥胖安全有效，且能改善患者体质而调其本，是治疗肥胖的较好方法［6］。肥胖与中医学中的“脾瘅”有密切的联系，笔者试论脾瘅理论与肥胖的关系及基于脾瘅理论指导下的肥胖治疗如下。
1肥胖与脾瘅的联系
1.1肥胖为脾瘅的始动因素和中心环节
“脾瘅”之名首见于《素问·奇病论》:“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”。瘅者热也，其病在脾，脾瘅之病主要因为过食肥甘导致脾胃运化失调，中土壅滞，日久化热。因此，“多食而肥”是发为脾瘅的使动因素，与脾瘅的发生发展密不可分。
首先，肥胖病位在脾胃。肥胖者多因饮食失节而致，饮食堆积中焦，必伤脾胃。脾胃乃后天气血生化之源，水谷入于体内，因脾之转枢而化生气血之精微，外濡皮毛而内养脏腑。脾胃既伤，中焦斡旋失司，枢机不利，膏脂肥甘进一步堆积，酿湿化热，变证丛生，导致脾瘅的产生。
其次，肥胖的病机是中满，若继续发展化热则转为脾瘅。姚止庵于《素问经注节解》中言:“肉味肥而厚，味厚者气化为火，故内热”，又有“甘性缓，缓则气滞而守中，故中满”。叶天士也在《临证指南医案·脾瘅》中有详细的论述:“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患”。临床上肥胖主要体现为膏脂壅滞中焦，营养成分过多堆积，脾胃难以运化，故生中满。而中满日久，郁而化热，“脾热则四脏不禀，故五气上溢”，发为脾瘅。
经过考证发现，脾瘅的病理特点和演变过程和西医中的代谢综合征极为相似［7］。代谢综合征是包括中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等多种代谢性疾病及胰岛素抵抗的一组临床综合征［8］。其中中心性肥胖为代谢综合征的重要临床表现之一，同时也能通过不同机制加重其病情。研究证明，肥胖者的胰岛素敏感性下降能进一步加重代谢综合征，以中心性肥胖更为明显［9］。故肥胖不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节，与脾瘅的病情发展呈正相关。
1.2脾瘅为肥胖向相关并发症转化的关键阶段《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也”，说明了肥胖能发展为糖尿病以及中风、偏瘫等大血管疾病，而肥胖向相关并发症的转变，正是以脾瘅为关键转折点。现代研究［10］已经证明，代谢综合征患者发生心血管疾病和中风的风险为普通人的3倍，且其因心血管疾病而死亡的人数远远多于非代谢性综合征患者。
古人将肥胖分为“膏人”“脂人”“肉人”3种类型。《灵枢·卫气失常》:“黄帝曰:其肥瘦大小奈何?伯高曰:膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”其中膏人乃因脂肪堆积而肥，其腹部大而四肢细，类似于如今的中心性肥胖。脂人形体肥胖，但脂肪分布匀称，比例协调，类似于现今的均一性肥胖。肉人则因肌肉肥硕而看似肥大，实则皮肉结实，身体健壮。三者比较，膏人最易转变为脾瘅，且其兼脾瘅者发生心脑血管等相关并发症的风险最高，肉人发展为相关并发症的风险最低，脂人介于膏人和肉人之间。
从病机角度来说，脾瘅的病机演变规律可以用“郁、热、虚、损”来概括［11］。肥胖为其发展早期，以“郁”为主，此时机体处于代偿期，尚未表现出明显病态;而心脑血管等相关并发症为其发展晚期，以“虚”“损”为主，此时机体多脏腑出现明显虚态和损态，脉络损伤，全身血液循环严重障碍。在此发展过程中，脾瘅之中满内热的核心病机是机体从代偿期转为失代偿期的重要阶段，此时痰、瘀、毒邪胶着化热、耗气伤津，导致气虚血瘀、脉络瘀滞，从而使脏腑功能减退甚至衰竭，出现晚期的严重并发症。
2基于脾瘅理论的肥胖治疗
脾瘅的核心病机是“中满内热”，其病位在中焦脾胃，是在肥胖基础上的进一步发展。因此，基于脾瘅理论治疗肥胖，应着眼于中焦，以疏土之壅滞而治疗中满，同时当行气开郁，防止其郁而化热。肥胖者，又分为实胖、虚胖两种类型，先天禀赋和脾胃功能是导致肥胖虚实产生的重要原因。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中谓:“脾胃俱旺，则能食而肥;脾胃俱虚，或少食而肥，虽肥而四肢不举”。2种类型的病机不同，实胖是由于脾胃功能亢进，食欲旺盛，饮食不节而致中焦气机壅滞，痰湿堆积脏腑，故发为肥胖。临床上，实胖者以青壮年为主，肥胖程度较轻，多为均一性肥胖。虚胖则是由于后天之本不足，虽少食而脾胃虚弱无力运化，饮食聚于中焦，酿湿生痰进一步阻滞气机，经络不通，久则化热、生瘀，临床常以腹型肥胖为主，肥胖程度较重，且年龄多偏大，以中老年居多。在治疗上，实胖和虚胖的治则治法迥异，前者以清泻为主，当以消膏降浊、行气开郁之法;后者以补虚为主，常予补气健脾之法以培其本。同时，因两者均见痰湿瘀等病理产物郁结于中焦，当以化痰、利湿、祛瘀等治其标。
2.1消膏降浊
《说文》:“膏者，肥也。”从现代医学角度来看，膏可相当于脂肪、蛋白质等营养成分，属后天饮食之精微部分。在生理状态下，饮食入于胃，膏脂之精微被人体吸收，可充养四肢百骸。如《灵枢·五癃津液别》言:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股”。而素食肥甘厚味，膏脂过剩，营养成分堆积，精微异常沉积于血中则化为浊［12］。膏浊是肥胖病产生的病理基础，既是导致肥胖的本源，又是肥胖状态的体现，故肥胖的治疗，无论虚胖实胖，首当予消膏降浊大法以澄其源而清其流。其中消膏即降脂，降浊包括转浊和化浊，转浊是从根本上切断中满化生为浊的途径，而化浊是促进浊邪的排出和转化，减少浊邪在体内的聚集。
2.1.1消膏降浊之靶方:小陷胸汤。小陷胸汤由黄连、清半夏、瓜蒌仁组成，具有清热涤痰、消膏降浊之功，是治疗膏脂痰浊壅滞之肥胖的代表方剂。其临床运用要点是体型肥胖，见腹满、胸脘痞闷、咯痰色黄黏稠、口渴喜饮、便干溲黄、舌红苔黄腻、脉弦滑者。
2.1.2消膏降浊之靶药:红曲、山楂、荷叶。在临床上配伍使用红曲、山楂、荷叶等加减可治疗肥胖。红曲是食、疗两用的传统中药，《本草纲目》载其“消食活血，健脾养胃”，现代药理学明确证明红曲具有降血脂的活性成分［13］。山楂消食积而能入血分化瘀滞，其消膏降脂作用强，并可消除及转化血中的浊邪。试验发现山楂中的重要组成成分熊果酸及金丝桃苷均能显著降低总胆固醇，证明了其具有明确的降血脂作用［14］。荷叶味苦涩而性平，能清热利湿，行清气而散瘀血，是消膏降浊之常用药物。
2.2行气开郁
肥胖作为脾瘅的早期表现，六郁是其特点，正如《丹溪心法》:“人身诸病，多生于郁”。肥胖的主要原因是过食和少动，过食肥甘厚味，饮食积滞于中焦，故形成了以食郁为先导的气、血、痰、火、湿、食六郁。由于肥胖患者大多缺乏运动，全身气机运动速度减慢，甚至滞涩不畅，导致中满，因此气郁亦是肥胖的重点。尤其实胖者，中焦壅滞、气滞痰阻是其主要病机，因此肥胖的另一治法是行气开郁。
2.2.1行气开郁之靶方:越鞠丸、厚朴三物汤。越鞠丸是治疗六郁的靶方，是行气开郁、宽中除满之首选方剂。肥胖以食郁为先导，故以神曲为君，常配以焦山楂、焦麦芽共奏消食导滞之效。同时肥胖患者中满气滞明显，常夹痰夹湿夹瘀，故以“气中之血药”香附配“血中之气药”川芎以行气活血，以苍术理脾气而化湿，同时考虑到郁久化热，故用清热解郁之栀子。该方可普遍运用于肥胖患者，针对不同的主症加减药量。厚朴三物汤由厚朴、大黄、枳实三味而成，厚朴行气而消中满，大黄泻热通腑而导积滞，枳实破气消积而散痞满，三药互用，共奏行气开郁、消积导滞之功。该方主要用于实胖患者，以腹部胀满为主症，或伴腹痛、呕恶、大便干结或不通，苔厚腻。
2.2.2行气开郁之靶药:莱菔子、葶苈子、决明子。莱菔子是下气除满、消食导滞之常用药。《本草纲目》谓其“功长于利气，生能升，熟能降”，其行气消导之力较强，经常作为治疗肥胖病的靶药，对于中满腹胀而肥者尤有良效，同时莱菔子具有理气化痰之功，能改善肥胖患者痰湿气滞的体质。葶苈子归肺、膀胱经，其泻热下气行水之功尤强，对于肥胖患者气滞严重、水湿内停者，常佐以该药增强行气导滞、利湿排浊之功。现代药理研究［15］证明，南葶苈子提取物可降低甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白，同时能升高高密度脂蛋白水平，具有明确的调节血脂的作用。决明子能助肝气而清肝热，除了常规的清肝明目、润肠通便的功效外，还具有减肥降脂的作用，其降血脂、降血压等作用明确，常用于防治肥胖和高脂血症［16］。对于气郁化热之肥胖，常用该药配合葶苈子以行气清热开郁。
2.3补气健脾
对于虚胖患者，脾胃虚弱、代谢功能低下是其主要原因，虽饮食节制而脾气虚无力运化水谷，代谢产物无法排出而壅滞中焦，进一步化生膏浊，酿湿生痰化瘀。而膏浊痰湿瘀等毒邪的产生，又进一步加重脾胃的负荷，使脾胃愈发虚弱，病情愈发加重。故治疗虚胖之人，补气健脾之培本大法是关键，惟有健脾培元，加强脾胃功能才能正常运化，中土方得以疏通。《女科旨要》
2.3.1补气健脾之靶方:六君子汤。临床上对于脾胃气虚之虚胖患者，可用六君子汤加减以补气健脾。方中以人参、白术、茯苓、甘草四君子大补脾气，同时针对脾虚生痰以半夏燥湿祛痰，陈皮理气行痰，标本兼顾。该方临床运用要点为虚胖之人，表现为腹型肥胖，大腹便便而四肢细弱，舌有齿痕，苔白腻。
2.3.2补气健脾之靶药:生薏苡仁、山药。生薏苡仁具有健脾、益气、渗湿的功效，同时能改善脂代谢、糖代谢［17］。《本经》载其“久服轻身益气”，《本草纲目》亦言“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃”。笔者临床重用生薏苡仁30～120g以加强健脾化湿之力，健脾而不滋腻，化痰湿而益胃。山药味甘性平，能平补脾胃之气。《本经》言其“主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”，临床常配合薏苡仁、茯苓补气健脾减肥。
3小结
肥胖的病位在脾胃，主要由于过食和少动两种原因导致，中满是其核心病机。肥胖作为脾瘅的早期阶段，此时以“郁”态为主，机体尚处于代偿期，其他症状可不明显。肥胖可导致胰岛素的敏感性下降，增强胰岛素抵抗，因此其不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节。肥胖和脾瘅的病情发展有着正相关性，而脾瘅也是肥胖向相关并发症转化的关键阶段。在治疗上，根据肥胖的虚实不同，抓住肥胖的不同病机施以不同治疗大法，包括消膏降浊、行气开郁以及补气健脾;同时注重靶方靶药的应用，根据不同的证、症予以针对性的靶方靶药，做到中医精准治疗，临床将屡验屡效。
来源：北京中医药作者：郑玉娇逄冰刘文科仝小林
肥胖(Obesity)指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病［1］，包括单纯性肥胖和继发性肥胖。超重与肥胖已经成为全球严峻的健康问题，严重影响人们的生活质量。从1980年到2013年，全球超重和肥胖成年人、儿童分别增长了27.5%、47.1%，超重及肥胖总人口已从1980年的9.21亿达到2013年的21亿［2］。2010年中国疾病预防控制的数据显示，我国成人中心型肥胖率为40.7%，并且呈加速上升的趋势［3］。研究证明，肥胖是心血管疾病、糖尿病、代谢综合征等疾病的重要危险因素［4-5］。目前，肥胖的治疗主要为包括饮食疗法和运动疗法的非药物治疗，西药治疗以西布曲明和奥利司他为主，但由于其不良反应和副作用，仅作为辅助治疗。中医药治疗肥胖安全有效，且能改善患者体质而调其本，是治疗肥胖的较好方法［6］。肥胖与中医学中的“脾瘅”有密切的联系，笔者试论脾瘅理论与肥胖的关系及基于脾瘅理论指导下的肥胖治疗如下。
1肥胖与脾瘅的联系
1.1肥胖为脾瘅的始动因素和中心环节
“脾瘅”之名首见于《素问·奇病论》:“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”。瘅者热也，其病在脾，脾瘅之病主要因为过食肥甘导致脾胃运化失调，中土壅滞，日久化热。因此，“多食而肥”是发为脾瘅的使动因素，与脾瘅的发生发展密不可分。
首先，肥胖病位在脾胃。肥胖者多因饮食失节而致，饮食堆积中焦，必伤脾胃。脾胃乃后天气血生化之源，水谷入于体内，因脾之转枢而化生气血之精微，外濡皮毛而内养脏腑。脾胃既伤，中焦斡旋失司，枢机不利，膏脂肥甘进一步堆积，酿湿化热，变证丛生，导致脾瘅的产生。
其次，肥胖的病机是中满，若继续发展化热则转为脾瘅。姚止庵于《素问经注节解》中言:“肉味肥而厚，味厚者气化为火，故内热”，又有“甘性缓，缓则气滞而守中，故中满”。叶天士也在《临证指南医案·脾瘅》中有详细的论述:“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患”。临床上肥胖主要体现为膏脂壅滞中焦，营养成分过多堆积，脾胃难以运化，故生中满。而中满日久，郁而化热，“脾热则四脏不禀，故五气上溢”，发为脾瘅。
经过考证发现，脾瘅的病理特点和演变过程和西医中的代谢综合征极为相似［7］。代谢综合征是包括中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等多种代谢性疾病及胰岛素抵抗的一组临床综合征［8］。其中中心性肥胖为代谢综合征的重要临床表现之一，同时也能通过不同机制加重其病情。研究证明，肥胖者的胰岛素敏感性下降能进一步加重代谢综合征，以中心性肥胖更为明显［9］。故肥胖不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节，与脾瘅的病情发展呈正相关。
1.2脾瘅为肥胖向相关并发症转化的关键阶段《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也”，说明了肥胖能发展为糖尿病以及中风、偏瘫等大血管疾病，而肥胖向相关并发症的转变，正是以脾瘅为关键转折点。现代研究［10］已经证明，代谢综合征患者发生心血管疾病和中风的风险为普通人的3倍，且其因心血管疾病而死亡的人数远远多于非代谢性综合征患者。
古人将肥胖分为“膏人”“脂人”“肉人”3种类型。《灵枢·卫气失常》:“黄帝曰:其肥瘦大小奈何?伯高曰:膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”其中膏人乃因脂肪堆积而肥，其腹部大而四肢细，类似于如今的中心性肥胖。脂人形体肥胖，但脂肪分布匀称，比例协调，类似于现今的均一性肥胖。肉人则因肌肉肥硕而看似肥大，实则皮肉结实，身体健壮。三者比较，膏人最易转变为脾瘅，且其兼脾瘅者发生心脑血管等相关并发症的风险最高，肉人发展为相关并发症的风险最低，脂人介于膏人和肉人之间。
从病机角度来说，脾瘅的病机演变规律可以用“郁、热、虚、损”来概括［11］。肥胖为其发展早期，以“郁”为主，此时机体处于代偿期，尚未表现出明显病态;而心脑血管等相关并发症为其发展晚期，以“虚”“损”为主，此时机体多脏腑出现明显虚态和损态，脉络损伤，全身血液循环严重障碍。在此发展过程中，脾瘅之中满内热的核心病机是机体从代偿期转为失代偿期的重要阶段，此时痰、瘀、毒邪胶着化热、耗气伤津，导致气虚血瘀、脉络瘀滞，从而使脏腑功能减退甚至衰竭，出现晚期的严重并发症。
2基于脾瘅理论的肥胖治疗
脾瘅的核心病机是“中满内热”，其病位在中焦脾胃，是在肥胖基础上的进一步发展。因此，基于脾瘅理论治疗肥胖，应着眼于中焦，以疏土之壅滞而治疗中满，同时当行气开郁，防止其郁而化热。肥胖者，又分为实胖、虚胖两种类型，先天禀赋和脾胃功能是导致肥胖虚实产生的重要原因。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中谓:“脾胃俱旺，则能食而肥;脾胃俱虚，或少食而肥，虽肥而四肢不举”。2种类型的病机不同，实胖是由于脾胃功能亢进，食欲旺盛，饮食不节而致中焦气机壅滞，痰湿堆积脏腑，故发为肥胖。临床上，实胖者以青壮年为主，肥胖程度较轻，多为均一性肥胖。虚胖则是由于后天之本不足，虽少食而脾胃虚弱无力运化，饮食聚于中焦，酿湿生痰进一步阻滞气机，经络不通，久则化热、生瘀，临床常以腹型肥胖为主，肥胖程度较重，且年龄多偏大，以中老年居多。在治疗上，实胖和虚胖的治则治法迥异，前者以清泻为主，当以消膏降浊、行气开郁之法;后者以补虚为主，常予补气健脾之法以培其本。同时，因两者均见痰湿瘀等病理产物郁结于中焦，当以化痰、利湿、祛瘀等治其标。
2.1消膏降浊
《说文》:“膏者，肥也。”从现代医学角度来看，膏可相当于脂肪、蛋白质等营养成分，属后天饮食之精微部分。在生理状态下，饮食入于胃，膏脂之精微被人体吸收，可充养四肢百骸。如《灵枢·五癃津液别》言:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股”。而素食肥甘厚味，膏脂过剩，营养成分堆积，精微异常沉积于血中则化为浊［12］。膏浊是肥胖病产生的病理基础，既是导致肥胖的本源，又是肥胖状态的体现，故肥胖的治疗，无论虚胖实胖，首当予消膏降浊大法以澄其源而清其流。其中消膏即降脂，降浊包括转浊和化浊，转浊是从根本上切断中满化生为浊的途径，而化浊是促进浊邪的排出和转化，减少浊邪在体内的聚集。
2.1.1消膏降浊之靶方:小陷胸汤。小陷胸汤由黄连、清半夏、瓜蒌仁组成，具有清热涤痰、消膏降浊之功，是治疗膏脂痰浊壅滞之肥胖的代表方剂。其临床运用要点是体型肥胖，见腹满、胸脘痞闷、咯痰色黄黏稠、口渴喜饮、便干溲黄、舌红苔黄腻、脉弦滑者。
2.1.2消膏降浊之靶药:红曲、山楂、荷叶。在临床上配伍使用红曲、山楂、荷叶等加减可治疗肥胖。红曲是食、疗两用的传统中药，《本草纲目》载其“消食活血，健脾养胃”，现代药理学明确证明红曲具有降血脂的活性成分［13］。山楂消食积而能入血分化瘀滞，其消膏降脂作用强，并可消除及转化血中的浊邪。试验发现山楂中的重要组成成分熊果酸及金丝桃苷均能显著降低总胆固醇，证明了其具有明确的降血脂作用［14］。荷叶味苦涩而性平，能清热利湿，行清气而散瘀血，是消膏降浊之常用药物。
2.2行气开郁
肥胖作为脾瘅的早期表现，六郁是其特点，正如《丹溪心法》:“人身诸病，多生于郁”。肥胖的主要原因是过食和少动，过食肥甘厚味，饮食积滞于中焦，故形成了以食郁为先导的气、血、痰、火、湿、食六郁。由于肥胖患者大多缺乏运动，全身气机运动速度减慢，甚至滞涩不畅，导致中满，因此气郁亦是肥胖的重点。尤其实胖者，中焦壅滞、气滞痰阻是其主要病机，因此肥胖的另一治法是行气开郁。
2.2.1行气开郁之靶方:越鞠丸、厚朴三物汤。越鞠丸是治疗六郁的靶方，是行气开郁、宽中除满之首选方剂。肥胖以食郁为先导，故以神曲为君，常配以焦山楂、焦麦芽共奏消食导滞之效。同时肥胖患者中满气滞明显，常夹痰夹湿夹瘀，故以“气中之血药”香附配“血中之气药”川芎以行气活血，以苍术理脾气而化湿，同时考虑到郁久化热，故用清热解郁之栀子。该方可普遍运用于肥胖患者，针对不同的主症加减药量。厚朴三物汤由厚朴、大黄、枳实三味而成，厚朴行气而消中满，大黄泻热通腑而导积滞，枳实破气消积而散痞满，三药互用，共奏行气开郁、消积导滞之功。该方主要用于实胖患者，以腹部胀满为主症，或伴腹痛、呕恶、大便干结或不通，苔厚腻。
2.2.2行气开郁之靶药:莱菔子、葶苈子、决明子。莱菔子是下气除满、消食导滞之常用药。《本草纲目》谓其“功长于利气，生能升，熟能降”，其行气消导之力较强，经常作为治疗肥胖病的靶药，对于中满腹胀而肥者尤有良效，同时莱菔子具有理气化痰之功，能改善肥胖患者痰湿气滞的体质。葶苈子归肺、膀胱经，其泻热下气行水之功尤强，对于肥胖患者气滞严重、水湿内停者，常佐以该药增强行气导滞、利湿排浊之功。现代药理研究［15］证明，南葶苈子提取物可降低甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白，同时能升高高密度脂蛋白水平，具有明确的调节血脂的作用。决明子能助肝气而清肝热，除了常规的清肝明目、润肠通便的功效外，还具有减肥降脂的作用，其降血脂、降血压等作用明确，常用于防治肥胖和高脂血症［16］。对于气郁化热之肥胖，常用该药配合葶苈子以行气清热开郁。
2.3补气健脾
对于虚胖患者，脾胃虚弱、代谢功能低下是其主要原因，虽饮食节制而脾气虚无力运化水谷，代谢产物无法排出而壅滞中焦，进一步化生膏浊，酿湿生痰化瘀。而膏浊痰湿瘀等毒邪的产生，又进一步加重脾胃的负荷，使脾胃愈发虚弱，病情愈发加重。故治疗虚胖之人，补气健脾之培本大法是关键，惟有健脾培元，加强脾胃功能才能正常运化，中土方得以疏通。
2.3.1补气健脾之靶方:六君子汤。临床上对于脾胃气虚之虚胖患者，可用六君子汤加减以补气健脾。方中以人参、白术、茯苓、甘草四君子大补脾气，同时针对脾虚生痰以半夏燥湿祛痰，陈皮理气行痰，标本兼顾。该方临床运用要点为虚胖之人，表现为腹型肥胖，大腹便便而四肢细弱，舌有齿痕，苔白腻。
2.3.2补气健脾之靶药:生薏苡仁、山药。生薏苡仁具有健脾、益气、渗湿的功效，同时能改善脂代谢、糖代谢［17］。《本经》载其“久服轻身益气”，《本草纲目》亦言“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃”。笔者临床重用生薏苡仁30～120g以加强健脾化湿之力，健脾而不滋腻，化痰湿而益胃。山药味甘性平，能平补脾胃之气。《本经》言其“主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”，临床常配合薏苡仁、茯苓补气健脾减肥。
3小结
肥胖的病位在脾胃，主要由于过食和少动两种原因导致，中满是其核心病机。肥胖作为脾瘅的早期阶段，此时以“郁”态为主，机体尚处于代偿期，其他症状可不明显。肥胖可导致胰岛素的敏感性下降，增强胰岛素抵抗，因此其不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节。肥胖和脾瘅的病情发展有着正相关性，而脾瘅也是肥胖向相关并发症转化的关键阶段。在治疗上，根据肥胖的虚实不同，抓住肥胖的不同病机施以不同治疗大法，包括消膏降浊、行气开郁以及补气健脾;同时注重靶方靶药的应用，根据不同的证、症予以针对性的靶方靶药，做到中医精准治疗，临床将屡验屡效。
来源：北京中医药作者：郑玉娇逄冰刘文科仝小林
