邹铭西教授是我国著名的中西医结合皮肤病学专家，从医近60载，历任中国中医科学院西苑医院、广安门医院、中日友好医院皮肤性病科主任。对于银屑病、湿疹、荨麻疹、瘙痒症、神经性皮炎、药物疹、下肢结节性红斑类疾病、多种皮肤肿瘤，以及红斑狼疮、皮肌炎等结缔组织病等多种皮肤疑难杂症的诊断和治疗具有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，对其临床治疗皮肤病的诊疗思路有所体悟，总结如下。

1先辨病，后辨证，强调诊断的重要性

1.1诊断是基础

皮肤科疾病共有1400余种［1］，种类繁多，诊断对于指导临床治疗、判断疾病的预后转归非常重要。皮肤上的疾患肉眼可见，手可触摸，为皮肤病的诊断提供了便利条件，但皮肤病的表现复杂，不同的疾病可以出现相同的皮疹，相同的疾病又可出现不同的临床表现。在临床上用于描述皮肤科的原发皮损和继发皮损不过20余种，实验室检查手段相对局限，如何通过不同或相同、相近、相似的皮损作出准确的临床诊断，非常考验医师的水平。对疾病的诊断，需要基于对病史的详细了解，对临证不同阶段的皮损变化，结合必要的实验室检查，才能作出综合的判断。对于一些复杂的、诊断不明确的疾病，应当辅以实验室检查和皮肤试验。对于诊断明确的疾病，在进一步研究的同时，也应当辅助现代医学的检查，进一步明确其病理生理的变化［2-3］，为今后的医学研究奠定基础。

1.2证与病的关系

辨病把握的是疾病的本质，既包括现代医学的诊断，也包括传统中医学的诊断。病不变而证常变，病有定而证无定。病是疾病的根本，辨证不能离开病的本质。邹老在临证之时，对每一位患者均进行详细问诊，充分了解现病史、既往史、治疗经过及饮食、二便、睡眠、月经等情况;详细检查患者的所有皮损，辅以触诊，并做详细的病历记录，最大程度避免漏诊与误诊。

2注重皮损辨证与整体辨证相结合，辨证与辨病相结合

2.1辨证论治注意局部与整体的关系辨证论治是中医治疗的重要原则之一。整体辨证是综合患者的舌苔、脉象、生理机能等各方面的表现对患者目前的证型所作的综合判断。皮损辨证是通过患者局部皮肤的变化来判定患者证型的虚实寒热，对于指导皮肤科疾病的临证用药有着重要的意义。皮肤科疾病多以“红、肿、热、痒”等为临床表现，多表现为“阳热证”，但患者的体质可能存在“阴寒证”，从而整体出现寒热错杂的表现，在治疗上出现更复杂的情况。皮损辨证不能脱离整体辨证，要在整体辨证的基础上结合皮损辨证来进一步指导临床治疗。

2.2辨证与辨病相结合

在辨病的基础上进行辨证，是运用四诊合参的方法与辨证的理论，对人体在致病因素影响下所出现的一系列症状进行观察和分析，从而确定疾病的病因、病位、病性、病机以及患者的体质。病概括了疾病的发生、发展、治疗、转归等多方面的内容，证所代表的是患者在疾病现阶段的临床表现，代表的是疾病的传变，邪之进退，正之盛衰，药之宜否。因此，要先辨病，后辨证，在疾病的不同阶段，根据证的变化选择针对性的治疗药物，以提高临床疗效。

2.3慢性疾病，注意善后

皮损的出现是患者目前的主要临床表现，可以把它当作“标”治疗，但对于慢性、复发性疾病，要注意“本”的治疗，才能有效延长缓解期，减少疾病复发。如治疗湿疹皮炎时，若患者处于发作期，皮损发红，渗出明显，邹老常用龙胆泻肝汤，佐以清热解毒利湿药物，如金银花、连翘、茯苓、泽泻等药物。待疾病缓解，渗出消失，皮损变暗，出现脱屑，邹老常加用健脾除湿药物，以除湿胃苓汤加减。同时指导患者减少可能的诱发和刺激因素。

3强调外用药的重要性

3.1外用药的重要性

外用药是皮肤科的特色治疗方法。外用药可直接作用于病变部位，起效迅速。在临床中需根据不同皮疹，谨慎选用药物，对于提高临床疗效，减少不良反应的发生至关重要。

3.2外用药的合理使用

邹老注重根据不同的皮损部位、皮疹特点选用合适的剂型，除院内制剂、市售药物，也根据皮损的情况灵活处以中药外洗方［4］。皮肤科的患者经常存在皮肤敏感问题，用药不当，容易产生刺激性反应。对于顽固、肥厚的皮损，可选择药力较强的药物，涂擦力度较重。新发的、有炎性反应的皮损，涂擦尽量柔和，要选择温和的药物。同时，邹老很注重用药的方法，常根据病情变化调整药用位置、轻重、用药次数、使用频率，并指导患者合理使用。对于一些长期使用可能产生依赖性或不良反应的药物，要控制使用时间。医师对患者的用药指导可以增加患者的依从性，提高临床疗效。在银屑病的治疗中，邹老主要采取外用湿毒膏、口服中药的方法，取得了良好的疗效［5］，包括在头皮部位的银屑病，效果很好。

4注重用药的细致调整和善后

邹老临诊多给予中药汤药口服，复诊时注重对药物的细致调整，常调整3～5味药。对于诊断相同的患者，常以相对固定的基础方辨证加减。邹老常言，基础方是在多年实践经验的基础上总结而成，代表对该类疾病治疗用药的“理、法”，如“清热解毒、益气养血、活血化瘀”等，对大多数患者是切实有效的。而随证加减的药物，往往根据患者的个人体质、具体病情、兼夹症状、用药反应加以调整。即使显效较慢，邹老也较少对方子做大幅调整。邹老认为，中药相对起效较慢，不宜轻易否定用药思路，若诊断和辨证无误，则治则治法无需改变，只需根据病情在用药上不断细致调整。正是在把握正确的治疗方向，并随着病情变化对药物做出细致调整的状态下，大多数患者逐渐好转，最终痊愈。

对于慢性易于反复的疾病，在患者痊愈之际，邹老会叮嘱患者可能的诱发因素，嘱咐患者在生活中需要注意的事项，尽可能减少疾病的复发。但是不提倡过度的饮食禁忌，以免造成患者营养的不均衡，或者带来不必要的心理负担。

参考文献

［1］赵辨.临床皮肤病学［M］.南京:江苏科学技术出版社:1.
［2］邹铭西，李香，戴自炘，等.“克银方”治疗银屑病表皮超微结构的观察［J］.中医杂志，1981(4):265-267.
［3］朱仁康，邹铭西，李博鑑，等.“克银方”治疗银屑病的临床研究进展—附263例临床观察［J］.中医杂志，1981(9):671-673.
［4］邹铭西.湿疹治疗宜辨证辨病相结合［J］.中国中西医结合杂志，2008，28(8):680-681.
［5］郭小舟，贾从心.邹铭西治疗银屑病经验［J］.中医杂志，2007，48(9):787-788.

作者简介:刘青云，女，45岁，硕士，副主任医师。研究方向:中西医结合治疗皮肤病。