慢性湿疹的脏腑辨证及传变规律

湿疹是一种反复发作的真皮浅层及表皮的炎症[1,2]。其中,慢性湿疹在各个年龄组均有发病,病位呈现对称性分布,病情迁延不愈,皮损为暗红或棕红色斑或丘疹斑,呈苔藓样变,常伴有剧烈瘙痒,夜间加重[3]。西医治疗主要以糖皮质激素为主,缺乏特异性[4,5,6]。中医辨证论治疗有优势[7]。

湿疹为中医“湿疮”范畴,病因病机为禀赋不足,风、湿、热阻于肌肤所致[8]。各代医家对湿疹所涉及的脏腑论述不一,或从肺脾论治,或从肝肾论治[9,10,11]。《千金要方》指出:“夫五脏六腑者,内应骨髓,外合皮毛肤肉”,五脏的功能失调与疾病的发生发展密切相关,因此本文以五脏辨证为基础,根据湿疹的临床特征,探索慢性湿疹发病与五脏证候传变规律,为临床提供诊疗思路。

 表1湿疹的脏腑辨证
 

资料与方法

1.检索方式以“慢性湿疹、中医、证候、中药、中成药”为主题词搜索中国知网数据库(CNKI),筛选出文献(1990年至2015年),限定为临床随机对照实验。

2.纳入标准慢性湿疹诊断符合《湿疹诊疗指南(2011年)》标准[12];有明确的中医辨证分型及病例报告。

3.数据分析对纳入病例的中医证候进行分析,建立Excel数据库,运用SPSS16.0统计软件中的描述性统计,统计各证候的例数,计算其占总例数的百分比。

结果

1.证候类型纳入慢性湿疹病例1311例,以脏腑辨证为基础,按其所占比例由多到少为肝阴虚证、脾虚湿蕴证、心血虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、风热犯肺证,见表1。

2.证候传变中医五脏之间存在相生、相克的关系,本文探讨慢性湿疹脏腑传变规律,见图1。

 图1慢性湿疹的传变规律

2.1肾阳虚致五脏功能失调《景岳全书》指出:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”。肾阳为诸阳之根,对脏腑起温煦推动作用。肾阳虚,则引起五脏功能失调。肾阳虚,阳损及阴,致肾阴阳两虚,水不涵木,导致肝阴虚证;肾阴阳两虚,致心肾不交,耗伤阴血,或精血同源,化生无源,形成心血虚证;肾阳虚衰,无以温养脾阳,导致脾阳亦虚,脾土不能制湿,而湿内生之,形成脾虚湿蕴证;肾属水,肺属金,金水相生,肾阴虚,无以滋养肺阴,肾阳不足,无以温养肺阳,阳虚无以推动肺津输布,导致肺功能失调,易于感受外邪,形成风热犯肺证;可见肾阳虚导致了五脏功能失调,与后期疾病的发生发展密切相关。现代研究表明,通过温肾补阳可调节免疫紊乱,治疗该病[20,21,22,23]。综上所述,肾阳虚在湿疹发病中起着始动作用。

2.2肾阴虚和肺阴虚致肝阴虚(1)肾为肝之母,肾阴虚,水不涵木,且精血同源,肾精不足,导致肝阴虚。(2)肺阴虚,易于感受外邪或化燥生风,使肺失清肃,肝失疏泄,气机不畅,导致肝气郁结,郁久化火,耗伤肝阴。肝阴不足,头目失于濡养,则头晕耳鸣;阴虚火旺,虚火内扰,则五心烦热,潮热盗汗;阴液亏虚,则口燥咽干,舌红少津,脉弦细数。阴液亏虚,阴虚生内燥,肌肤失于濡养,皮损表肥厚粗糙,干燥瘙痒等特点。《丹溪心法》曰:“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身诸病多生于郁”,可见肝失疏泄,气机不畅,气血不和,则诸病生焉,故肝阴虚贯穿湿疹发病的始终。

2.3心血虚和肝阴虚致脾气虚(1)心阴血亏虚,母病及子,引起脾气虚。(2)肝阴亏虚,则肝阳相对偏亢,肝木乘脾土,导致脾气虚。脾虚,生化不足,致气血不足,无以上荣于面,则面色淡白或萎黄;无以充养肌肉,则倦怠乏力;舌淡,苔白,脉缓弱是为脾胃气虚之象。《医方考·脾胃证治》曰:“湿淫于内者,脾土不能制湿,而湿内生也”。可见脾气虚,运化水湿失职,继而形成脾虚内蕴证。湿性黏滞,导致湿疹疾病缠绵难愈,若泛溢肌肤,则出现皮损处少量渗液。脾气虚是湿疹发病的关键因素。

2.4脾气虚和肝阴虚致肺阴虚(1)脾气虚,母病及子,导致肺气虚。(2)肝阴虚,阴虚则阳相对偏亢,木火刑金,影响肺之肃降,久之导致肺阴虚。肺阴不足,宣发失常,无以将卫气、津液、水谷精微输布肌肤,卫气不固,易于感受风热之邪,致风热犯肺证;无以温养润泽皮毛,表现为皮损肥厚、脱屑等。肺阴不足,阴虚化燥生风,风动则痒胜,临床表现为瘙痒难耐。肺为华盖,又为娇脏,因而易于外感淫邪气,因此肺气虚多出现在湿疹发病的初期。

2.5肝阴虚和肾阴虚致心血虚(1)肝阴血虚,母病及子,导致心血虚。(2)肾阴虚,水不济火,导致心火亢盛,久则耗伤心阴,导致心阴血亏虚。血虚不荣于头面,故头晕,健忘,舌淡,血虚不能充盈脉道,则脉细弱。血虚生风化燥,临床表现为皮损增厚,干燥脱屑,瘙痒不止。血虚常与肝血虚,脾气虚伴见。因此心血虚为湿疹的伴随证候。

讨论

慢性湿疹反复发作,其本质在“虚”;与肝、脾、肾密切相关,且三者相互联系,其中肾阳虚是始动因素。清代陈士铎《石室秘录》提出命门内寓真火,为人身阳气的根本,调节了五脏的生理功能。若肾阳虚,无以温煦脾阳,致脾肾阳虚;无以激发肝阳,肝升降失常,阴化生不足,或阳损及阴,致肾阴虚,水不涵木,故肝阴虚。脾气虚是湿疹发病的关键因素。脾虚无以运化水液,则生内湿,湿性黏滞,决定了慢性湿疹的缠绵难愈。脾虚,生化不足,无以润养肌肤,则皮损色暗粗糙;血虚生风化燥,则皮损干燥脱屑,瘙痒难耐。肝阴虚贯穿湿疹发病的始终。肝阴虚,肝阳偏亢,肝木乘脾土,导致脾气虚;肝肾同源,无以滋养肾阴,致肾阴虚,肝阴虚生内燥,肌肤失于濡养,皮损肥厚粗糙,干燥瘙痒等特点。

本文通过对慢性湿疹病例的分析,结合湿疹患者体质特征[24],提示湿疹发病为“先天肾虚与后天脾虚”双驱动,肝阴虚为桥联本标的表象,即湿疹立法“温肾阳治本,渗脾湿治标”,临床上可选用鹿角胶、附子、肉桂等温肾之药,所谓肝肾同源,配以吴茱萸、川椒、小茴香等温肝之药,使肝肾之阳相互滋生,维持一身之阳气,推动五脏生理功能[25,26]。这为湿疹的治疗提供了新的思路。

来源：中华中医药杂志 作者：彭琳穆玉雪任北大刘金玉李晓亚葛莎莎赵欣孙丽萍唐炳华刘连起蔡大勇