再从湿疹病案谈运气司天方的临床应用

2016年4月28日,《中国中医药报》学术与临床版刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》[1],此笔者初学五运六气,首以运气辨治于疮疡,赖司天方以全功。后来临证每每遇诸,一概如法炮制,悉数应手辄痊。但仲秋以来,再遇此类病案,仍予黄连茯苓汤,却投之罔效,甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时,彼一时乎?转以司天升明汤,又获神效!今再择两案,报告如下。

病案一

患者某,男,4岁,初诊时间:2016年9月26日,主诉:患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患儿正是前述拙文中的“病案二”。该患儿自2013年9月起全身湿疹,曾多方求治无效,2016年2月19日首诊未效后,改用黄连茯苓汤便获速效(详见参考文献[1]所述)。半年多来,该儿安然无恙,体质有增,甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前,或因进食某进口食品,全身皮疹复发,瘙痒剧烈。

刻诊见患儿面色尚红润,瘙痒剧烈,夜间尤重,搔抓无法入睡,一如以往。与半年之前不同之处,唯有之前皮疹以四肢多发,指趾尤重,皮疹细小,出脓出水较重。而此次发作,皮疹以躯干部为著,胸腹最为明显,皮疹融合大片,边界清楚,但高出皮肤不甚突出,有溃破起皮,流水不明显。舌质红,苔黄厚腻,脉数有力。西医诊断为:湿疹;中医诊断为:浸淫疮。因半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈,今同人同病,自不假思索,仍投之以黄连茯苓汤。处方:川黄连(后下)6g,赤茯苓9g,麦门冬9g,车前子(包煎)9g,细通草6g,炙远志9g,法半夏9g,淡黄芩6g,生甘草6g,炒苍术6g,广藿香6g,薏苡仁15g,生姜片3g,大红枣5g。5剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次,空腹温服。

二诊(2016年9月30日):患儿皮疹及瘙痒几无改观,甚有加重趋向,门诊即见瘙痒不止,撩衣搔抓不停。舌红,苔仍黄厚腻,舌中后部尤显,脉数。

细察患儿,再审上方,未觉有何不妥,一时顿陷踌躇。半年之前,该患儿用黄连茯苓汤可谓神效,奈何今之5剂却不见效果!问及是否饮食未克禁忌,家长直呼不敢有半点差池。若非此,岂病势迅猛,药效短时难达?又或药味加减不当,致七情不和,弄巧成拙?亦或君药黄连用量减少之故?既难定论,不妨沿用原方,遂将半年前之原方照录,以冀再奏神功。处方:川黄连9g,赤茯苓10g,麦门冬10g,车前子(包煎)9g,细通草9g,炙远志9g,法半夏9g,淡黄芩6g,生甘草6g,生麦芽9g,春砂仁6g,薏苡仁15g,生姜片3g,大红枣5g。5剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次空腹温服。

三诊(2016年10月6日):近前但闻患儿家长哭腔泪诉,孩子皮疹愈发严重,整夜搔抓无法入睡,父母一旁心痛流泪不能成眠,只恨不能代受。央求医者更用激素,以图暂减其苦,急迫之情,语无伦次,几至失态。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时,有多次住院应用激素史,问题未能解决而患儿体质受影响明显。半年多来,患儿体质稍见改善,倘又用激素戕伐,无异饮鸩止渴。然黄连茯苓汤已服10剂,观其舌脉如前,仍毫无起色,亦当另思良策。忽然想起顾植山老师年初分析今年运气时谈到:上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏,寒甚火郁,黄连茯苓汤应用机会较多;下半年少阳相火会待时而发,出现相火“郁发”时,针对少阳相火的“升明汤”会有较多机会应用。遂以升明汤加味投之。处方:紫檀木9g,炒车前(包煎)9g,小青皮9g,清半夏9g,白残花9g,生、熟枣仁各20g,生甘草9g,五味子9g,炒苍术9g,薏苡仁15g,生姜片3g。5剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次空腹温服。

四诊(2016年10月13日):只见患儿家长喜笑颜开,主动掀儿内衣,指示皮疹几已褪尽,肤红明显浅淡,近乎常色;并喜诉,瘙痒明显减轻,新疹未有再生。舌红转淡,苔转薄黄,中后仍较黄腻,脉小数。药既中的,理当击鼓再进,守方续服5剂。

五诊(2016年10月22日):患儿诸症益趋向好,腹背疹痒已安,仅余肩腿一隅待已。既获大癒,方用不繁,去所加之苍术、薏苡仁、五味子,以升明汤原方再服5剂收功。

病案二

患者某,女,6岁半。初诊时间:2016年9月23日。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年(甲午)4月始,初起额头,红疹、瘙痒、流水、溃烂,继而面颊、颈部,未几蔓延散至全身。经西医口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗,时年6月渐起好转,去岁全年未作。怎料今年甫一入夏,又先从额头,继则脸颊、颈部,至全身出现红疹,瘙痒难耐,遇热则趋重,纳凉则势缓。然再以之前抗过敏药内服及激素类外用药,仅可暂缓痛苦,却不获效,皮疹反似报复式爆发,日趋扩散严重。8月中旬起,不止头面躯干部,双手亦开始起皮脱屑。皮疹、流水、蜕皮,一茬茬新旧继起,往复不息,瘙痒剧烈,难以忍受。该家长听闻患儿同学春季病湿疹,经笔者5剂汤药即起顽疴,自觉两儿病症相仿,故特慕名求治。

刻诊见:患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹,大小不一,部分融合成片状。双手红疹满布,几无完肤,瘙痒不停揉搓,且蜕皮严重,糙如树皮。伴喷嚏、流涕,咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红,苔黄垢腻,脉滑数。西医诊断为湿疹,中医诊断为浸淫疮。

患儿家属所云患儿同学所用之方即黄连茯苓汤。今春以来,此方于证用之甚验,五剂痊,十剂愈者,不计其数。故该患儿来时,愚自胸有成竹,黄连茯苓汤加味一挥而就,兼顾患儿鼻鼽表象,加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。处方:川黄连(后下)9g,赤茯苓10g,麦门冬10g,车前子(包煎)9g,细通草7g,炙远志9g,法半夏9g,淡黄芩6g,生甘草6g,广藿香9g,炒苍耳子6g,辛夷花9g,香白芷9g,生姜片3g,大红枣5g。4剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次空腹温服。

二诊(2016年9月30日):患儿药后诸症无明显改观,抱恙如初。今日恰值病案一患儿亦来复诊,二者同病同方均未显效,意欲更张,却一时间诸疑横梗,腹无良方,与“病案一”相似考虑,于原方去藿香,减辛夷花为6g,嘱续服4剂,以观后效。

三诊(2016年10月6日):患儿近前尚未坐定,便闻其母扬声絮叨:“不是说某某5剂中药就好了吗,我们都吃了快有10剂了,怎么一点儿不管用?”反复其辞,疑前所闻夸饰、所托非人。恰案一赵某亦来复诊,述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。处方:紫檀木10g,炒车前(包煎)10g,小青皮10g,清半夏9g,生、熟枣仁各30g,白残花10g,炙甘草9g,炒苍术6g,辛夷花6g,香白芷6g,生薏苡仁15g,生姜片3g。4剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次空腹温服。

四诊(2016年10月13日):患儿于案一之后不约而至,前已知晓其药已中病,愚自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹,肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽,虽仍可见皮疹印迹,但红色明显浅淡。其母称诉,患儿近日已几不感瘙痒,喷嚏、流涕症状也明显减轻……言语举止间大有自得于己选择中医之卓见明智,又似有大赞愚不负所托、名不虚传之礼敬谢忱。经年顽症,数月缠困,不克则已,克则一炮双响,峰回路转,远超想象。刻察患儿舌苔仍较厚腻,脉滑数。嘱当一鼓作气,以固疗效,上方略作增损,再进4剂。处方:紫檀木10g,炒车前子(包煎)9g,小青皮9g,清半夏9g,生、熟枣仁各20g,白残花10g,炙甘草9g,炒苍术9g,辛夷花9g,香白芷9g,生薏苡仁15g,生姜片3g,4剂,每日1剂,每剂水煎成200mL,分早晚两次空腹温服。

五诊(2016年10月21日):患儿瘙痒未作,鼻鼽无犯,双手红印益见消退,几已痊愈,大功告成。嘱原方续服5剂善后。

分析与讨论

案一患儿,同属一人,时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效,今则无效?何以改用丙申地支方升明汤,则又速效?

患儿首诊时,正值丙申初之气客气少阴君火加临时段(2016年2月24日),乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发,南方罕见降雪,数十年不遇,寒潮之强烈,媒体称之为“霸王级”;进入丙申年,气温持续偏低,《素问遗篇》谓:“丙申、丙寅,水运太过,先天而至,君火欲降,水运承之,降而不下,即彤云才见,黑气反生,暄暖如舒,寒常布雪,凛冽复作”[2]。今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下,缪问注《三因司天方》云:“所谓寒盛火郁之会也”[3],土气来复,黄连茯苓汤利水清热,方机的对,自然如鼓应桴,应手辄痊。时过半年,更无复作,且气血有增,体质渐强。黄连茯苓汤“用药之妙,岂思议所可及哉”[3]!

然至9月,案一病例再度发作,同人同病,沿用验方,本为常理,孰知岂但验方不验,瘙痒难止,更如火上浇油,新疹频发,不从运气探究,无从解释。

盖岁前为治,时正乙未丙申气交转化之初,寒甚火郁,患者皮疹细小,出脓水较重,“种种俱水湿郁热见端”[3],故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时,经8月高温,原上半年被遏之火已郁发,又值下半年在泉之气厥阴风木,火淫风胜,故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法,利水为要,以寒凉渗泄,关门留寇,郁闭其热,安得不重反轻耶?

龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰:“是岁上为相火,下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平,《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴,生用则清胆热,故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒,以泻肝家之热。司天在泉,一火一风,咸赖乎此。紫檀为东南间色,寒能胜火,咸足柔肝,又上下维持之圣药也。风木主令,害及阳明,呕吐、疟、泄,俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药,味苦性冷,除风热而散疮疡,兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜,平肝和胃,散逆止呕。甘草缓肝之急,能泻诸火。平平数药,无微不入,理法兼备之方也”[3]。

是以案一,虽则同人同病湿疹,怎奈此一时彼一时,焉可一味株守原方!匪或星移物转,据气立方,废黄连茯苓而易升明,不能更得如是神效,而十剂即瘥矣。案二患儿,与其同学,同病湿疹,不能以同方治愈,而与案一同时由升明汤一方获效,为同病异时异治又得一佐证。

《黄帝内经》曰:“审察病机,勿失气宜,此之谓也”[2]。同一湿疹,而法有不同如此,五运六气之于万物造化,岂语言所能推赞哉!

小结

《黄帝内经》曰:“必先岁气,毋伐天和,此之谓也”。自余跟师学用三因司天方,并拙文病案见之报刊以来,不乏有诸不晓运气与司天方者,质之于余,云疾病相加,岂可根据运气以施治乎?盖凡岁气之流行,即安危之关系。运气之显而明者,时或盛行,犹为易见;至其精微,则人多阴受,而识者为谁?观上文诸案,以同人同病,异时而作,则验方不验;异人同病,同时为治,却一中即一,此谓非运气之使然欤?然则运气之要与不要,固不必辨,独慨夫知运气者之难其人耳。宋陈无择会内经之旨,参天之理,尽地之义,立天干十方,地支六方,以示来学;龙砂缪问,详说十六方,见证用药,条分而缕析之,其精详醇备蔑以加矣。用之得当,桴鼓相应,万举万全,入理深谈,怎可以多寡计也。

参考文献

[1]王静.从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤.中国中医药报,2016-4-28(4)

[2]唐·王冰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,1963:538,586

[3]清·缪问.陈无择医学全书·三因司天方.王象礼,整理.北京:中国中医药出版社,2015:233-234,239-240

来源：中华中医药杂志 作者：王静顾植山