张某，女，37岁，2024年6月5日初诊。身高160cm，体重67.5kg。主诉：月经2月余未至。末次月经为3月28日。患者为文艺工作者，近几个月演出任务多，工作压力大，又逢梅雨季节雨水多，自觉饮食不多，但体重增加，湿气较重。睡眠可，大便黏腻不畅。刻下：身形壮实，肩宽背厚，腰圆臀丰，浓眉大眼，肿眼泡，圆胖脸、双下巴（下巴及颈部脂肪堆积），肤白，眼圈黄，油性皮肤，表情丰富，语速稍快，运动少，难出汗。颈背有“富贵包”且局部皮肤粗糙，肩背酸困。口唇暗，舌胖大，舌质黯，边齿痕，苔白腻罩黄，有口气，脉弦滑。上腹部膨隆，皮下脂肪厚，腹力强，按压抵抗感明显。双下肢轻度水肿。

诊断：月经失调（痰湿兼杂证）。

方用大柴胡汤合五苓散、葛根汤加减：北柴胡20g，黄芩15g，姜半夏15g，赤芍15g，枳壳20g，干姜5g，大枣15g，酒大黄5g，葛根30g，麻黄10g，桂枝15g，茯苓15g，盐泽泻15g，白术15g，猪苓15g。3剂，水煎服，日1剂。

6月14日二诊：患者笑言6月8日晚月经已来，经量可，色暗，今日月经已近结束，想继续调理巩固并减肥。查体：舌胖润，苔根厚腻，脉弦滑，腹诊同前，双下肢水肿减轻。补诉口干口渴欲饮，小便增多，大便黏腻好转。守初诊方去麻黄，3剂，水煎服，日1剂。

按 以全国名中医、龙砂医学流派代表性传承人黄煌“方-病-人”诊疗思维分析，大柴胡汤治疗以体格壮实肥胖、上腹部胀满为特征的胰胆病、代谢病、胃肠病等。《神农本草经》言柴胡、大黄二药共有的药性为推陈致新，可见大柴胡汤治疗消化系统及代谢障碍类疾病功效非同一般。患者肩宽背厚，胖壮身材，按之心下胀满有抵抗，苔厚腻，当为“大柴胡汤人”。食少身胖也是脾胃运转功能失调、代谢障碍的一种表现。

葛根汤，可解肌散寒、升清，具有发汗、松项背、促月经的功效（《黄煌经方使用手册》第四版）。小剂量麻黄促经，也是黄煌的经验，针对的患者可胖可瘦，但一定是无汗或排汗困难之人。笔者临证，瘦人常用5g，壮人常用10g，用之得当，则疗效喜人。方证抓手为身壮无汗、颈背酸困。患者颈背可见明显”富贵包”，即“葛根背”，也是安全使用葛根的药证。

五苓散，是经典的通阳化气、健脾利水方，可广泛用于水电解质代谢紊乱的各科疾病。五苓散适用人群体型不一，胖瘦皆有，但大多患者口渴欲饮，舌胖大质嫩，苔白腻或水滑，多伴积液或水肿。

总结此案，是“大柴胡人”患了“葛根汤证”类病，兼具水液气化代谢障碍的“五苓散证”，三方合用可推陈致新、解肌促经、通阳利水，故而三剂见效。临证遣方，若一手抓人，一手抓病，做到方证相应，疗效必彰。（郭心涛  广东省东莞市大岭山镇社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）