曲某，男，43岁，2022年11月10日初诊。主诉：小腹胀满2年余。患者自述因前段时间工作繁忙，连续熬夜且饮水较少后出现小腹胀满，有尿意时胀满加重，小便亦受影响，时有断续。自觉小腹寒冷，冷至阴部。于当地医院行超声检查后未见明显异常，矢气较多，或影响食欲，常因小腹胀满而难以入眠。触诊脐周及肚下肌肉紧张，较为板硬，压痛明显，无反跳痛，且越靠近耻骨联合处压痛越重。口苦，晨起明显。舌淡红胖大，齿痕，苔白，脉弦细。

诊断：腹胀病（干血内结证）。

治法：下血逐瘀，通经除胀。

方用柴胡桂枝汤合抵当丸加减：柴胡18g，黄芩8g，清半夏9g，生白芍15g，生姜12g，炒枳实9g，大枣10g，大黄15g，桂枝12g，桃仁15g，竹茹12g，水蛭5g，虻虫2g，土鳖虫10g。7剂，水煎服，日1剂，分温三服。

12月22日二诊：患者服药前期腹中胀满加重，自觉有气乱窜，时有绞痛，痛后腹泻，大便偏黑，次数3~4次/天，泻后痛、胀均减，口苦亦减。触诊腹部肌肉已无紧张板硬，但耻骨联合周围仍有压痛，小腹仍冷。舌淡红略胖大，苔薄白，脉细。调整用药，联合两种剂型攻逐余邪。①汤剂：桂枝30g，当归30g，生白芍30g，川芎45g，制吴茱萸6g，桃仁20g，北刘寄奴15g，益母草10g，泽兰10g，瞿麦15g，川木通15g，醋柴胡9g，酒大黄6g，黑顺片9g，细辛3g。10剂，水煎服，日1剂。②散剂：蜈蚣10条，土鳖虫30g，水蛭30g，炒桃仁60g，川牛膝18g，虻虫6g，生没药10g。共成细粉，随汤药同服，每次3g，1天2次。

2023年1月6日三诊：患者服药前期耻骨联合上方胀满加重，随后矢气多，味臭，大便3~4次/天，色黑，小便较前明显通利，食欲增进。按压腹部已无明显疼痛，小腹及阴部寒冷明显减退，仅有胀满之感尚未根除。舌淡红，苔薄白，脉缓。调整处方，改汤为丸：桂枝180g，生白芍240g，当归120g，川芎180g，桃仁120g，石菖蒲60g，黄芩24g，酒大黄24g，水蛭24g，虻虫12g，土鳖虫60g，瞿麦60g，泽兰60g，北刘寄奴40g，红花24g，菟丝子40g，补骨脂40g，川牛膝60g。做水蜜丸，1次10g，1天3次，饭后2小时温水送服。并嘱其平时多饮水，避免熬夜。

患者反馈药未用完小腹胀满已经消失，小腹及阴部寒冷亦除，小便通利，故自行停药，随访至今未再复发。

按 该患者之病，虽然表现为小腹的胀满疼痛，然而并非单纯意义上的腹痛，也可认为腹痛只是其症状的表现。根据患者对自身患病经历的描述，可以得知其病机实为虚劳血痹，盖劳累忙碌，煎熬阴液，外加饮水过少，导致血液干枯，结在下焦。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中率先提出“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……劳伤……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，认为五劳七伤可以引起干血内结，从而导致腹满、虚衰。近代经方大家曹颖甫在其所著《经方实验录》抵当丸证中亦提及类似的案例，认为男子过劳会引起瘀血积于下焦膀胱关元之处，导致小腹胀满坚硬，日久则变生干血痨之症。故当立下其瘀血，使干血得去，新血得生。而对于干血这种病因，非依赖虫类药之噬血、破血之效不能为功。《伤寒论》及《金匮要略》中凡治疗顽固之瘀血、干血的方剂，皆遵此理。

对于疾病的不同状态和阶段，应当采用不同的剂型。汤者荡也，汤剂能够快速起效，且可将汤剂整体作为佐药，借其通阳行气活血，加速体内血液的运行，辅助散剂中各破血之品抵达病所。散者散也，散剂有助于顽积的消散，而且作散直接吞服，既避免了高温煎煮导致药性的改变，同时将药物整体服下，有助于药物的充分吸收，达到最大的利用效率。丸者缓也，邪去大半，恐伤正气，以此图之，久久为功。此种剂型的调整，在《伤寒论》抵当汤与抵当丸中可见一斑，笔者于此处，无非是经方思想的化用。

对于患者小腹及阴部出现寒冷之感，此瘀血内积，不能充盈经脉所致，瘀血积聚，可化热，亦可生寒，切不可当作阳虚处理。若妄用温肾助阳之品，血被热劫，其结更甚。故但求其血脉通利，其寒必将随之而除。患者得之津液亏虚，因此告知其平时尤其应当注重补充水液，避免复发。

张仲景提出将“小便利与不利”作为鉴别是否为下焦蓄血的关键指征，然而通过此案可知，此种鉴别方法是有局限性的。该患者小便不利，但从治疗后的效果来看，确属下焦蓄血无疑。可知血积蓄于下焦之时，导致三焦气化失常，小便亦受影响，故临证之时，当尊古而不泥古，一切以临床实践为检验手段，在继承当中不断发展、进步。（刘泽 上海中医药大学  秘智彤 山东省莱州市中医医院  侯爱画 山东省烟台市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）