常某，女，23岁，1989年5月15日初诊。主诉：全身肌肉关节痛3年。患者先后在几个医院诊治，诊断为风湿性关节炎、足跟骨质增生、贫血及混合型结缔组织病等，但治疗均无效，且病情越来越重，遂来诊。患者呈慢性重病容，面色萎黄、发黑、晦暗，精神很差，眼睑苍白，全身困乏无力，消瘦著，焦虑不安，全身肌肉关节及四肢、背、腰骶、胁肋、足跟等痛著，行动很困难，走几步即感累，上床时先坐在床边，用两手把腿缓慢搬到床上，再慢慢移动身体睡下，睡下不能翻身，二臂不能上抬，上抬则牵引两侧胁痛，不能坐起，需要别人用力扶起，不能做深呼吸，只能吸半口气，否则就引起两侧痛，纳呆，进食量少，心烦，失眠，有痔疮，经常大便出血，现大便2日未解。查体：按压全腹有胀感，右上腹、第三胸椎及足跟底部均有明显压痛，其他全身痛胀处无明显压痛，唇干红，苔薄黄腻，脉细弦涩。血常规：血红蛋白6g/dL，红细胞2.1×1012/L，白细胞1.2×109/L，中性粒细胞76%，淋巴细胞24%，血沉65mm/h。患者有精神刺激史。

病机：胆郁脾虚，湿热内蕴。

治则：利胆运脾，清利湿热。

处方：青皮20g，金钱草30g，苍术10g，石膏30g，大黄（另包后下）10g，生黄芪15g，桂枝10g，莪术20g，三棱20g。5剂，水煎服，日1剂，日3次。停服所有西药。暂停食肉蛋奶及油腻物，饮食清淡。

5月20日二诊：服上方5剂后食欲渐开，饮食增加，精神较前好，右上腹压痛减，走路跟骨痛减，痔疮出血减少，但大便仍干，全身仍痛，舌脉同上。治以益气温经、利胆通便、凉血止血。处方：生黄芪20g，桂枝12g，青皮20g，莪术20g，三棱20g，白茅根30g，牡蛎30g，枳实4g，大黄（另包后下）10g，地榆炭20g，棕榈炭20g。5剂。

5月24日三诊：病情明显好转，右上腹已无压痛，第三胸椎压痛显减，全身痛减，大便已利，出血很少，现已能做深吸气，23日睡下二臂已能上抬触及床边窗户，患者非常高兴，说是3年来最轻松的一天，苔薄黄，脉细弦较前稍浮。仍守上方加减，5剂。

5月29日四诊：服药后患者说话动作都较前有力，胸椎及足后跟压痛继减，上腹柔软，大便仍有少许血，全身肌肉关节痛减，苔薄黄，脉细弦。治以益气温经、补血活血、清利湿热。处方：生黄芪30g，桂枝10g，细辛5g，当归10g，乳香10g，三棱20g，苍术15g，石膏30g，白茅根20g，槐米10g，牡蛎30g，枳实10g，大黄（另包后下）10g。14剂。

6月14日五诊：眼睑已由苍白转为淡红，较前胖，全身痛显减，走路已明显好转，晚上已能缓慢翻身，也能自己坐起，腰较痛，大便1日1次，已无出血。查体：第二腰椎有压痛。今日胸片提示两肺纹理增粗。血常规：血红蛋白76g/L，红细胞2.65×1012/L，白细胞6.500×109/L，中性粒细胞67%，淋巴细胞33%，血沉35mm/h。苔薄黄，脉浮弦。守四诊方加减，16剂。

7月1日六诊：腰痛显减，继发的剑突下痛、尾骨痛均止，在床上已能自由翻身坐起，走路已基本不痛，已能端起一锅水，大便一直无出血。腰椎X线片提示正常。血压90/60mmHg。血常规：血红蛋白85g/L，白细胞9.4×109/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞28%，血沉20mm/h。患者及家属知道检查结果后，非常高兴。苔薄黄，脉浮，较前有力微弦。守四诊方加减，9剂。

7月10日七诊：现面已有光泽，精神好，全身已不痛，饮食睡眠正常，走路已有力，行动自如，已同常人，苔薄白，脉浮缓。并予补肾通络方药带回。患者回去后就结了婚，婚后身体日益康复，已能干一般家务，并生一女，母女健康。

按 该患者病程历时3载，症状波及全身，累及五脏，病情异常复杂，体质也极其虚弱。根据四诊推断，该患者初起应为肝气郁结，但治不得法，以致病情长期迁延，又继发胆郁脾虚、湿热内蕴、肠胃气滞、肾虚骨萎、肺气不降、心血不足、气血虚弱、气滞血瘀、元气衰弱等诸多病机。现今当务之急是恢复脾胃纳运功能，人以食为本，只有饮食增加，气血充足，方能使体力恢复，脏腑功能改善。但脾胃的恢复，不仅在脾胃本身，关键在于疏利导致脾胃失常的胆郁，利胆运脾应是治疗该病的主要切入点。首诊方以青皮、金钱草疏肝利胆，促使郁滞胆汁排出；苍术、石膏、金钱草、大黄清热利湿、运脾通便；生黄芪、桂枝、莪术、三棱益气温经、活血化瘀。共奏利胆运脾、清热利湿、益气活血之效。（雷昌林  陕西省宝鸡市金台区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）