临证当识“小柴胡汤证”

发布时间:2024-06-27 11:22:40

中医临床经常可以见到“小柴胡汤证”,但或因思路有误,或因治疗疏忽,医者往往见之而不识,以致常有偾事者。熟读仲景书,若遇“小柴胡汤证”,则往往能够迅速做出正确判断,从而提高临床疗效。兹略举临证验案数例,以供同道参考。

典型少阳病欲解时案

患者女,79岁,病发于2010年春末。初恶寒发热,予输液治疗,药物不详,病势日渐沉重,后出现每日凌晨4时左右即口渴饮水,后则恶寒寒战,继则发热汗出热退,已达数日,患者谓病欲来时,自己可感知,日间则不思饮食,恶心欲呕,旁人未见有如此症状者,议论纷纷。

辨证:邪郁少阳。

治则:和解少阳。

方用小柴胡汤:柴胡40g,黄芩15g,姜半夏15g,党参15g,生甘草10g,生姜20g,大枣15g。1剂,水煎服,两次分服。

1剂药后,未出现上述症状。再予原方,改为日半剂,两日服尽,去其余邪而愈。

患者无恶寒发热并见情况,说明未处太阳病阶段,无发热、汗出、口大渴,说明未至阳明病阶段,又伴有典型的往来寒热及恶心欲呕,所以判定在少阳病阶段,故予原方取效。

本案是比较典型的往来寒热,其出现时间在凌晨4时左右,即《伤寒论》所载:“少阳病欲解时,从寅至辰上。”此时人体之阳气得天时之助而与邪交争,故表现为寒战发热,邪正相持,故每日寅时发作而不解,得小柴胡汤安内攘外之助则病邪迅速得解。

少阳阳明合病案

患者女,6岁,2011年5月初诊。患儿为化脓性扁桃体炎,发热,恶寒,恶心呕吐,咽部红肿且多白点,不思饮食,因呕吐不食导致大便量少,已4日未排便。

辨证:少阳阳明合病。

治则:和解少阳,攻下热结。

方用小柴胡汤加味:柴胡40g,黄芩15g,清半夏15g,党参15g,炙甘草15g,生姜25g,大枣15g,连翘20g。2剂。

第1剂晚上6点、10点、夜2点各一次,电话告知服一次药后通身汗出,热退。第二日凌晨服第2剂,因大便不通,仍发热,嘱加三黄片研末,汤药送服,愚以为此后无事,但药后热势又起,仍不大便。热势得汗不解,再三思之,大便不通是已有入阳明之势,遂守原方去参、草,柴胡减至30g,加桂枝15g,麻黄5g,枳实15g,生白芍15g,酒大黄10g,热势鸱张,少加麻、桂以去太阳之余邪,而重点在制其入阳明之势,方转以大柴胡汤为主,1剂后热不复起,且咽中脓点大半消去,大便已通,嘱再进一剂,以扫余热,后愈。

少阳主春,冬日之阳气潜于下,必待春天的升发之力方能发越于外,而成夏季炎炎之势,这是人体生理与自然界阳气协调一致的表现,所以春天多火邪外发之证,正如《伤寒论·伤寒例》所言:“从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病。”患者为儿童,生长发育迅速,体多火热,至春阳气外发,即有入阳明之势,前用小柴胡汤未虑阳明之热结,故效果不显,后转大柴胡汤表里双解而愈。

《素问·热论》认为:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”临证过程中,但凡在夏至之前,皆属人体阳气发越于外的生理变化过程,以之作为分析病机的出发点进行辨证论治,往往可取得较好疗效。

阳气升发案

患者女,56岁,2011年5月初诊。患者素体虚弱,发热,两胁下不适,恶心,伴牙痛。

辨证:邪郁少阳。

治则:和解少阳。

方用小柴胡汤:柴胡25g,黄芩15g,清半夏15g,党参10g,生甘草10g,生姜15g,大枣15g。2剂病除。

患者素体虚弱,冬日火郁于内,春时得阳气之助,发越于外,身不恶寒、发热、两胁下不适、牙痛皆是火邪外发之征,小柴胡汤中人参、甘草、大枣三味助脾胃以散肝胆之郁火,正是小柴胡汤暗藏之深义,故应手取效。

典型少阳证案

患者女,62岁,2012年8月25日来诊。其夫同来,诉得病已四个多月,问其因,缘于4月初一次感冒,缠绵至今,主诉头晕。笔者顺《伤寒论》原文症状逐次问于患者,口苦,咽干,胸胁满,不欲饮食,心烦,竟一一俱见,睡眠亦不甚好,好似这个患者如条文规定得病一般。仲景言“有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”。

辨证:邪郁少阳。

治则:和解少阳。

方用小柴胡汤加味:柴胡20g,黄芩10g,清半夏20g,党参10g,炙甘草15g,桂枝15g,生姜15g,大枣10g。3剂。

9月1日因他事来告,云仅咽中略有痰,余无异常,缠绵4个月之感冒,3剂而愈,患者感激之情溢于言表。

此患者为最典型的小柴胡汤证,临床颇为少见。因患者病久纳食不多而消瘦乏力,仲景又有先用小建中汤后用小柴胡汤法,遂于原方加桂枝。

此患者曾经数医治疗,有认为肝胃不和者,有认为其他证候者,辨证失误竟至缠绵4个月而不愈,如此典型的小柴胡汤证竟为医者所忽略,此可看出仲景原著不可不读,不可不熟读。

不典型热入血室案

患者女,32岁,2012年11月下旬来诊。据诉因正值经期与其夫吵架,当夜即出现发热,出汗,略有烦躁,清晨即如常人,至此之后,夜夜如此,已有十余日,他医认为是心气虚,所处中药不详,言药后改善不显,查其舌正常而脉不弦,考《伤寒论》热入血室为正值经期而有外感,此则正值经期而情志不遂,其理颇似,遂嘱其服中成药小柴胡颗粒,每次4袋,1日3次。后回电话,告知服2盒后,约20袋,诸证若失。

本案每至夜发病,恰如《伤寒论》云:“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状”之热入血室表现,但症状较轻而仅有烦躁。《伤寒论》所载妇人正值经期,亦即血弱气尽之时,所以感外邪则直入少阳而成小柴胡汤证。此案由内伤七情所致,与外感邪气相比,致病之因虽不同,扰动少阳则一,故以小柴胡汤取效。(李刚 张永鹏 赵坤 王莹 靳国印  河北北方学院中医学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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