周某，女，57岁，2022年8月13日首诊。主诉：胃脘胀满隐痛伴双下肢骨痛1年，加重半月。1年前，患者无诱因出现双下肢骨痛，以隐痛为主，自行口服止痛药物，疼痛未缓解反而增添胃部不舒，甚为苦恼，日渐焦虑，故前往某医院就诊，完善系列检查，诊断为“慢性胃炎伴糜烂、重度骨质疏松”，经对症治疗后症状均有所缓解，但均未彻底消除。半月前，患者因与他人发生争吵后出现上述症状加重。刻下：患者素来性格急躁。现胃脘胀满隐痛，与进食无关，腹痛则欲泄，但是排便后胀满隐痛均可明显缓解，双下肢骨痛，伴晨起口苦，午后口甜，怕冷，纳食不佳，夜间休息欠佳，小便正常。舌质淡，舌苔偏胖，舌苔中根部浊腻，脉沉。

诊断：西医诊断为慢性胃炎伴糜烂、重度骨质疏松。中医诊断为胃脘痛、骨痹。

辨证：肝郁脾虚，肾虚骨痹。

治法：疏肝健脾，调畅气机。

方用柴芍六君子汤合痛泻要方：柴胡15g，白芍18g，党参30g，炒白术18g，茯苓18g，炙甘草6g，陈皮12g，法半夏15g，夏枯草30g，防风15g，醋延胡索15g，紫苏梗15g，木香6g，砂仁6g，豆蔻9g，白蒺藜30g，钩藤（后下）24g，合欢皮30g。5剂，每日1剂，水煎服。

9月10日二诊：服药后进食增加，胃脘饱胀感消退，睡眠纠正。现胃脘隐痛，双下肢骨痛，余症同前。守上方去木香、砂仁，将豆蔻调整为肉豆蔻9g，加补骨脂18g、续断15g、桑寄生18g、狗脊15g。7剂。

9月24日三诊：胃脘隐痛消失，但是始终存在进食则欲排便，排便后方才舒服，双下肢受凉时骨痛明显。舌质淡，舌苔白腻，脉细。辨证为肺脾气虚，肾虚骨痹。治以健脾益肺、补肾坚骨、温通除痹。方用六君子汤、玉屏风散合独活寄生汤：党参30g，炒白术18g，茯苓18g，炙甘草6g，陈皮12g，法半夏15g，夏枯草30g，黄芪30g，防风15g，豆蔻9g，白蒺藜30g，钩藤（后下）24g，合欢皮30g，补骨脂18g，狗脊15g，续断15g，桑寄生18g，桂枝10g，细辛6g，独活24g，秦艽15g。5剂。

至此患者了无音讯，未再复诊，本以为必然是无效而改投他处。直至2024年5月22日患者带其丈夫前来调理脾胃，告知经过3次调理后，效果非常显著，药后诸症消失，至今未出现反复，告愈。

按 患者以“胃脘胀满隐痛伴双下肢冷痛1年，加重半月”为主诉就诊。其西医诊断明确，但是始终未能彻底改善，故寻求中医调理。初诊时患者最突出的两大主症是胃脘胀满隐痛、双下肢骨痛。考虑到骨痛为肾虚所致，短期内难以明显改善，故尝试从肝脾入手，认为后天化源充足，适当调理骨痛向愈也就指日可待。

脾胃同居中焦，互为表里。脾主运化和输布精微，胃主受纳和腐熟水谷，脾主升清，胃主降浊，脾胃一纳一化，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、输布及生化气血。患者药食（止痛药）服用不当，损伤脾胃，脾胃运化失常。患者素来性格急躁，肝气偏旺，脾虚肝旺日久，则气机不畅，而变生诸症。肾主骨生髓，患者年过七七，肾气渐衰，肾精渐竭，不能荣养于骨，故骨痛。

四诊合参，辨证为肝郁脾虚，肾虚骨痹，治以疏肝健脾、补肾荣骨，然病有缓急，故尝试从肝脾入手，方选用柴芍六君子汤合痛泻要方加味以疏肝健脾、调畅气机。

柴芍六君子汤出自《医宗金鉴》，具有益气健脾、疏肝理气之功，原用于治疗脾虚肝旺、风痰偏盛的慢惊风。本案借鉴其组方方义，选用柴胡疏肝解郁、行气止痛，白芍养血柔肝，钩藤清热平肝，党参、炒白术、茯苓益气健脾，陈皮、法半夏运脾燥湿，甘草调和诸药。

痛泻要方出自《丹溪心法》。具有补脾柔肝、祛湿止泻之功，主治肝郁脾虚所致腹泻。《医方考》认为：“泄责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”本案患者腹痛则欲泄，排便后胀满隐痛均可缓解，考虑存在土虚木乘、肝脾不和、脾失健运的一面。故借鉴其方义选用白术补脾燥湿以培土，白芍柔肝缓急以止痛，陈皮理气燥湿，醒脾和胃，而防风具升散之性，合白芍以助疏散肝郁，伍白术以鼓舞脾之清阳，并可祛湿以助止泻，又为脾经引经之药。现代药理研究证实，痛泻要方具有保护胃肠道黏膜、调节肠道菌群、抗炎、改善胃肠道动力、缓解焦虑和抑郁情绪等作用。

除此之外，还选用对药或者角药加强疗效。如加夏枯草与法半夏配伍，调理阴阳而助眠；加延胡索、紫苏梗行气止痛；加木香、砂仁、豆蔻醒脾化湿；加白蒺藜清肝平肝，助柴胡、钩藤之力；加合欢皮疏肝解郁安神。诸药合用，达到疏肝健脾、调畅气机之功。

二诊时患者进食已增加，胃脘饱胀感消退。考虑到脾胃渐调，而双下肢骨痛依旧，故在原方基础上去木香、砂仁，加肉豆蔻、补骨脂取二神丸之意以温肾暖脾；加续断、狗脊、桑寄生补肾壮骨。

三诊时患者胃疾已除，唯遗留进食则欲排便，排便后方舒，且双下肢受凉时骨痛明显。思考过后，认为患者肝气已疏，脾气仍虚，土不生金，肺卫不固。四诊合参，辨证为脾肺气虚，肾虚骨痹，治以健脾益肺、补肾坚骨、温通除痹，方选用六君子汤、玉屏风散合独活寄生汤治疗。借鉴六君子汤方义，选用党参补脾肺之气；炒白术补脾燥湿；半夏祛脾胃湿痰、降逆止呕；陈皮理气燥湿、调和脾胃；茯苓健脾运、利脾湿；炙甘草调和诸药。借鉴玉屏风散之意，选用黄芪、炒白术、防风益气扶正。借鉴独活寄生汤之意，取独活辛散苦燥、气香温通以祛风化湿散寒。秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，行气化湿而不伤津。续断、补骨脂、狗脊、桑寄生补肝肾、强筋骨。细辛辛香走窜止痛。桂枝温经通络。同时加夏枯草、钩藤、白蒺藜平肝清肝；加合欢皮解郁安神；加豆蔻化湿和胃。诸药合用，达到健脾益肺、补肾坚骨、温通除痹之功。

回顾整个治疗过程，紧扣病机，治疗先后得当，用药准确，故疗效满意，至今未再出现不适。（廖成荣 重庆市垫江县中医院  王欢欢 广州医科大学附属中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）