大柴胡汤加减治胃脘痛

发布时间:2024-06-03 10:31:42

河北省名中医、邯郸市馆陶县中医医院主任中医师张洪洲临床善用经方治疗常见病、多发病及疑难杂症。

大柴胡汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳证脉证并治法中》,“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈”。《金匮要略》曰:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成,是以和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方,加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证,因此,本方主治少阳与阳明合病,仍以少阳为主。症见往来寒热,胸胁苦满,表明病变部位仍未离开少阳;呕不止,郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再加心下痞硬或满痛,便秘或下利,舌苔黄,脉弦数有力等合参,说明病已进入阳明,有化热成实的热结之象。在治法上,病在少阳,本当禁用下法,但在与阳明腑实合病的情况下,就必须表里兼顾,和解与泻下并用。综观全方,和解之中兼泻阳明,表里同治,使少阳得解,热结得下,内外诸证自除。现将张洪洲用大柴胡汤加减治疗胃脘痛验案一则整理如下。

冯某,女,13岁,2024年1月23日初诊。主诉:胃脘部疼痛伴恶心干呕2天。患者于1个月前因急性胃肠炎在某医院就诊,输液(具体药物不详)后稍缓解,于2天前无明显诱因出现胃脘部疼痛,伴恶心干呕,偶有头晕,口干不苦,不欲食,大便干,4日未行,胃脘部压痛明显,舌质淡,苔薄黄,脉弦。张洪洲认为此为热结少阳,腑气不痛,升降失常,不通则痛,并认为“柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,临床上遵循“有是证,用是药”,观其脉证,知犯何逆,随证治之。

诊断:胃痛(热结少阳,腑气不通)。

治则:和解少阳,内泻热结,和胃止痛。

处方:柴胡12g,黄芩6g,清半夏9g,太子参9g,杭芍12g,枳壳9g,大黄6g,延胡索12g,生麦芽12g,炙甘草6g,生姜6g,大枣6g。2剂。

患者因第2日要返校,故提前就诊。诉服药1剂后大便已下,软便,已无昨日腹痛及痛苦面容,无恶心、干呕,无口干口苦,纳可,守原方去枳壳、大黄,加鸡内金9g,3剂。

后随访患者痊愈,未再反复。

本案患者恶心、干呕、口干、不欲食等症符合少阳证,同时患者大便干,4日未行,表明同时伴有里热内结,给予大柴胡汤加减。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法。”方中重用柴胡为君,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪,用大黄配枳壳内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。延胡索止痛,芍药柔肝,缓急止痛,与大黄相配伍可以缓解腹中疼痛,与枳壳配伍可以理气和血,除心下痞满不舒。半夏和胃降逆,配伍大量生姜,治疗干呕不舒,共为佐药,麦芽消食和中,解不欲食之苦。生姜、大枣配伍,和营卫而行津液,调和脾胃,共为佐使。药后少阳得解,腑气得通,升降有序,药到病除。

张洪洲临床应用此方随证加减,若脘胁痛剧者,加川楝子、延胡索、香附等理气活血止痛;若发黄者,加茵陈、栀子利湿退黄;胆结石者,加金钱草、海金沙、鸡内金、威灵仙等以利胆化石;热盛烦躁,口渴欲饮,数日不大便者,可加芒硝以泻热通便。(张俊燕  河北省邯郸市馆陶县中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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