明辨真热假寒治厥证
发布时间:2024-05-24 09:55:27
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《伤寒论》中关于治疗厥证的方剂有很多,例如四逆汤治疗寒厥、大承气汤治疗实厥、白虎汤治疗热厥、茯苓甘草汤治疗水厥、橘皮汤治疗气厥、瓜蒂散治疗痰厥、当归四逆汤治疗血厥、乌梅丸治疗蛔厥、四逆散治疗阳郁厥逆等。笔者认为热厥临床表现较为复杂,其辨证难度也较高,稍有不慎就会判断错误,导致延误病情,现记录笔者治疗热厥验案三则如下。
案一
宋某,男,68岁,2018年9月4日初诊。主诉:腰痛伴双下肢怕凉、出冷汗2个月。刻下:腰痛,双下肢怕凉、出冷汗,夜间加重,口干口渴,心烦,睡眠差,舌红,苔黄腻,脉滑。腰椎核磁检查提示腰椎间盘L4/L5,L5/S1突出。
辨证:营卫不调,阳郁湿遏,寒热错杂。
治则:调和营卫,温下清上祛湿。
方用桂枝加黄芪汤合薏苡附子败酱散加味:制附子15g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生黄芪15g,生石膏45g,知母12g,炒苍术12g,茯苓15g,生薏米24g,败酱草30g。5剂。
9月8日二诊:腰痛好转,双下肢怕冷、汗出未见明显改善,口干消失,仍有心烦睡眠差,舌红,苔黄腻,脉滑,守原方减石膏,加黄柏10g、黄芩15g、黄连6g、干姜皮3g。5剂。
9月13日三诊:腰痛消失,但双下肢出冷汗较前加重,自觉出冷汗后被褥潮湿不能入睡,仍有口干心烦,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑。守原方合当归四逆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归六黄汤加减:制附子45g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生黄芪30g,通草6g,当归12g,细辛3g,吴茱萸3g,柴胡24g,党参12g,煅龙骨25g,煅牡蛎25g,生石膏80g,酒大黄5g,黄连6g,黄芩15g,黄柏10g。3剂。
2019年1月22日患者因起湿疹来诊,诉经前几次治疗后腰痛好转,但双下肢仍怕凉、出冷汗。刻下:全身多处起红色丘疹,瘙痒难忍,心烦,睡眠差,阴囊潮湿,晨起嗓子有痰,舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断为湿疮,证属肝胆湿热内蕴,浸淫于外。方用龙胆泻肝汤加味:龙胆草6g,车前子10g,通草6g,黄芩15g,生栀子12g,当归12g,生地黄12g,泽泻12g,柴胡10g,炙甘草6g,黄柏10g,炒苍术12g,白鲜皮10g,蛇床子10g,地肤子10g,陈皮6g,射干10g。4剂。
1月26日二诊:患者喜出望外,自述服药后湿疹减去大半,更甚者下肢已不冷,出汗、潮湿亦减少,要求继续开药,仍守原方治疗调理。
按 初始用桂枝加黄芪汤合薏苡附子败酱散加味治疗,腰痛虽有好转,但下肢怕凉、出汗一直未见改善,后因湿疹以肝胆湿热治疗竟豁然明朗,可见此患者下肢怕凉出汗是由于肝胆湿热内蕴所致,舌红、脉滑、口干、心烦亦是湿热所致,并非简单的上热下寒,三诊时症状加重,后附子用量加大至45g仍未见效,殊不知用量越大,下肢寒凉越明显,正如《伤寒论》335条所言:“厥深者,热亦深,厥微者,热亦微。”
案二
刘某,男,67岁,2023年7月23日初诊。患者体质强壮,声音洪亮,诉颈肩部疼痛、双手怕凉、大便干2年余,曾于多处治疗、服中药百余剂仍未见效,特来诊,前方多是附子、大黄、四逆散之类,刻下:便秘5天未解,口干,喜冷饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。
辨证:湿热痹阻。
治则:清热利湿,祛风止痛。
方用当归拈痛丸加味:当归12g,茵陈10g,黄芩15g,苦参10g,知母10g,猪苓12g,茯苓12g,泽泻12g,炒白术12g,炒苍术12g,党参6g,炙甘草6克,羌活8g,防风12g,葛根25g,升麻6g,生石膏30g,大黄20g。3剂。
7月26日二诊:患者诉颈肩部疼痛消失,手凉好转,大便仍干,口干口苦,喜冷饮,腹胀,舌红,苔黄腻,脉滑。药已见效,予大柴胡汤加减善后。
按 本案与案一类似,均犯虚虚实实错误,故前医虽用百余剂治疗,双手怕凉亦未见好转。但如细辨其体格健壮,声音洪亮及喜冷饮,则知其为热性体质。
案三
柴某,男,31岁,2024年1月12日初诊。主诉:颈部疼痛1个月,加重5日。刻下:颈部疼痛、僵硬、恶寒,双手发凉、出冷汗,右腋窝起红色花生米大小疖肿,发痒,口干口苦,心烦,大便黏,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
辨证:风湿热郁。
治则:清热祛湿,宣痹通络。
方用龙胆泻肝汤合五味消毒饮、葛根汤加减:龙胆草6g,车前子10g,通草5g,黄芩12g,山栀子10g,当归6g,生地黄12g,泽泻12g,柴胡15g,炙甘草6g,天花粉20g,连翘12g,蒲公英20g,地丁10g,天葵子8g,苦参10g,炙麻黄3g,桂枝10g,葛根25g。6剂。
2月22日来诊诉经上次治疗后颈部疼痛已愈,右腋窝疖肿已消,双手不凉且未再出冷汗。因前几日洗头甩头时颈部又出现疼痛,特来治疗颈椎。
按 《伤寒论》第337条云:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也。”这里的阴阳是就部位而言,即五脏六腑属阴,四肢末节属阳,五脏六腑的精气不能顺畅到达四肢末节而引起厥证,正如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》所言:“夫六腑气绝于外者,手足寒。”热厥多是因热邪被困于内,精气不能输布于外所致,本案口干口苦,心烦,舌红,苔黄腻,脉弦滑,提示肝胆湿热,用龙胆泻肝汤清利肝胆湿热,五味消毒饮清热解毒,散结消肿,治疗疖肿;颈部疼痛僵硬恶寒,用葛根汤兼清郁热。湿热得去,郁热得宣,人体阳气自然到达四末。(李来强 天津北辰北门中医医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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