治汗证不在止汗而在审证求因

发布时间:2024-05-06 10:31:00

汗证是中医学中常见的一种病症,指的是全身或局部汗液过度外泄的情况。正常情况下,人体出汗的作用主要是散热从而调节体温。但是,如果不受天气寒热、衣着厚薄、饮食刺激等外界因素影响而频繁出汗,甚至在睡觉时也出汗,就属于病理性的“汗证”。对于汗液形成的机理,《黄帝内经》明确指出“阳加于阴谓之汗”,即汗液是人体阴阳相互作用的产物,故汗证的形成与人体阴阳失调有关。当体内阳热相对亢盛时,会逼迫阴液外泄,导致过多的汗液产生。另一方面,当人体阳气虚弱,无法充实体表腠理发挥固摄作用,也会导致汗液外漏,增加汗液排泄。

在临床上接诊汗证患者时,首先要明确病人是自汗还是盗汗,《医宗金鉴·删补名医方论》指出“寤而汗出曰自汗,寐而汗出曰盗汗”,即醒的时候汗出称为自汗;睡觉时汗出称为盗汗。自汗与盗汗的病机有明显的不同。一般来讲,自汗通常分为表阳虚或里阳盛两种类型。表阳虚指的是肌表阳气不足,不能充实腠理,腠理疏松,不能固摄汗液,导致汗出不止;里阳盛则是由于体内阳气过盛,逼迫津液外出而致汗出。而盗汗多由阴虚内热引起,入睡后卫气进入阴分,阴虚不能济阳,导致阴分热盛,逼迫阴液外泄故汗出,醒的时候则卫气从阴分出来到体表,营阴不被卫阳所扰,故汗止。

阴虚内热盗汗常伴夜间身热,常用治疗方药有当归六黄汤、知柏地黄汤、生脉饮等。表阳虚自汗最典型的表现为汗出后恶风,常因误治发汗过度或大病久病耗气所致,常用的方药有黄芪六一汤、玉屏风散、桂枝汤、桂枝附子汤和黄芪建中汤等。里阳盛自汗最典型的表现为遇热加重、通常不怕风吹、反而觉得吹风很舒适。需要指出的是里阳盛只是结果,其引起的因素包括阳明热盛、气郁化火、湿邪郁热、气虚生热和血瘀生热等。因此治疗上除了清内热,最重要的是需要根据引起里阳盛的原因进行治疗,临床上需要四诊合参,仔细辨别。

另外,部分病人既有自汗,又有盗汗,必须结合病因、伴随症状及舌脉综合辨证分析。其次,还需要仔细询问汗出部位,不同的汗出部位提示着不同的脏腑寒热虚实情况。比如,头部出汗,特别是只有颈部以上出汗,如蒸笼一样,往往是由于肝胆或脾胃湿热上蒸所致;手心汗出,手心湿冷,多为心阳不足所致;手足汗出且大便干燥,多提示阳明热盛津伤;胸前汗出,多为心气虚所致。

至于汗证的治疗,一般人都知道可以使用浮小麦、糯稻根等药物来止汗,但通常仅靠止汗药,往往并不能达到满意的疗效。实际上,中医治疗汗证不在于简单地止汗,关键在于审证求因、切中病机。在临床上,只要抓准病机,把引起出汗的病理因素解决,就能有效解决汗出问题。笔者在临床实践中积累了一定的经验,以下分享3则医案,以供参考。

案一

贺某,男,59岁。2023年1月30日初诊。主诉:新冠感染后出现盗汗1月余。患者2022年12月感染新冠,痊愈后出现盗汗,每夜汗出浸衣,严重时衣被湿透,汗出部位以上半身为主,汗液较黏,伴有夜间身燥热、口稍干、口苦不明显、不怕风,眠欠安,饮食、二便尚调,舌质红略暗,苔白略厚腻,脉弦弱。

辨证:湿热留恋,余邪未清。

治法:清热利湿,和解少阳。

方予蒿芩清胆汤加减:青蒿9g,黄芩9g,姜半夏9g,茯苓15g,薏苡仁15g,生牡蛎30g,地骨皮15g,桑叶15g,丹参9g,党参9g,五味子6g,炙甘草3g。7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

2月6日二诊:患者诉服药1剂后,盗汗即止。继续予上方治疗2周,以巩固疗效。

本案患者为新冠感染后,病后湿热未清,湿热余邪滞留于体内,湿热郁蒸,迫使津液外出,故可见上半身汗出,舌质红、苔厚腻、脉弦。湿热郁蒸,汗出月余,耗气伤津,故可见夜间身热、口干、脉弱。故治疗上以清热利湿为主,佐以益气养阴。用药时注意分消湿热,透邪外出,祛湿而不伤阴。方中青蒿、桑叶清透少阳邪热,黄芩清热燥湿,三药合用,既能清透少阳湿热,又能祛邪外出。其中,桑叶甘苦寒,具有清热润燥凉血的作用,为治疗盗汗的妙药。《丹溪心法·盗汗》:“青桑二叶,焙干为末,空心米饮调服,最止盗汗。”辅以地骨皮清热凉血生津,丹参清热凉血活血,半夏燥湿和胃,茯苓、薏苡仁甘淡利水渗湿健脾。佐以生牡蛎滋阴潜阳,党参、五味子益气养阴生津,炙甘草调和诸药。

案二

瞿某,男,37岁。2023年2月11日初诊。主诉:间断盗汗1个月,加重1周。周身汗出,浸湿衣被,夜间身热,口干口苦,胃胀,食后加重,大便溏,每日2次。舌质红胖大,可见裂纹,苔薄白略腻,脉弦滑。

辨证:湿热郁蒸。

治法:清热祛湿。

处方:黄芩9g,黄连6g,黄柏9g,地黄15g,桑叶10g,地骨皮15g,芦根30g,薏苡仁30g,丹参15g,生牡蛎30g,厚朴9g,豆蔻6g,茯苓15g,炒白术12g,柴胡12g,制半夏9g,姜竹茹9g,枳壳9g。7剂,水煎服,日1剂。

2月18日二诊:服药3天盗汗痊愈,口干、口苦已无,仍胃胀,大便溏,每日2次,眠欠安,舌脉同前。上方去黄连、黄柏、地黄、桑叶、地骨皮、豆蔻、枳壳,加炒白芍12g、陈皮6g、珍珠母30g。7剂,水煎服,日1剂。

患者汗出部位为周身,结合伴随症状及舌脉,考虑为三焦湿热郁蒸,逼迫津液外出所致。舌有裂纹、口干为伤阴表现。本案方药蕴含当归六黄汤、温胆汤、小柴胡汤和三仁汤。其中,《兰室秘藏》称当归六黄汤为“盗汗之圣药”,黄连、黄芩、黄柏清上、中、下焦火使内火平熄,地黄凉血滋阴,使阴津得复。辅以地骨皮、桑叶、凉血清热,芦根清热生津,生牡蛎滋阴敛汗,丹参清心凉血。同时,予柴胡、半夏、茯苓、炒白术、竹茹、枳壳、厚朴、豆蔻、薏苡仁等药,旨在调畅气机、祛湿化痰,以消火热之源。

案三

熊某,女,47岁。2022年11月10日初诊。主诉:盗汗半年。神疲乏力,不耐寒热,手背青筋鼓起,经前加重,双侧小腿肚酸胀,便秘,舌暗红,苔白腻水滑,脉沉弱。

辨证:气虚血瘀湿阻,郁而化火。

治法:补气活血,升阳除湿。

方用升阳散火汤加减:生黄芪30g,党参15g,生白术30g,茯苓15g,炙甘草9g,升麻9g,羌活9g,独活9g,防风9g,当归9g,生白芍30g,地黄15g,黄芩12g,郁金18g,枳实9g,连翘15g,栀子9g。7剂,水煎服,日1剂。

服药1周,盗汗痊愈,余症亦得到缓解。

方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补气健脾除湿,升麻、枳实升清降浊、调达上下气机,羌活、独活、防风祛风除湿、开宣腠理、宣畅内外气机;当归、白芍、地黄滋阴养血,以补耗散之阴液。诸药合用,补气养血、开宣疏导,使郁结得去。并以黄芩、郁金、栀子、连翘解湿热之郁以治标。(韩燕  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

精彩图片

热门精选

大家正在看