顾某，女，84岁，体型肥胖，2019年10月24日初诊。主诉：胆结石10年，腹痛2天。现病史：10年前体检发现胆囊结石，平时进食油腻食物后感上腹部胀满不适，近2天出现上腹痛，逐渐加重。糖尿病、高血压病、心脏病史20余年。B超检查示：胆囊内见强回声影，胆囊壁毛糙。刻下：上腹部胀痛，纳食后痛剧，伴有恶心感，发热，稍畏寒，大便干、难解，小便量少，色黄，睡眠不佳。查体：巩膜无黄染，上腹部压痛明显。舌红，苔白腻，脉弦。

诊断：胆石症（湿热蕴积证）。

治法：疏肝利胆，通瘀排石。

处方：柴胡根10g，姜半夏10g，酒黄芩10g，炒白芍15g，大黄3g（后下），大枣10g，生姜5g，炙甘草5g，金钱草20g，鸡内金10g，海金沙10g（包煎），广郁金10g，枳实5g，马齿苋20g，茯苓10g。7剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。

10月30日二诊：患者自诉服药2剂后腹痛好转，7剂后腹痛症状消除，偶感腹部胀满不适。于原方中去大黄、马齿苋、大枣，加姜厚朴10g、紫苏梗10g。7剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。

随访：服药后1个月内无不适症状，3个月后复查B超未见异常。

按中医认为胆为奇恒之腑，《灵枢·本输》又称胆为“中精之腑”，主要生理功能为贮藏和排泄胆汁，并主决断。胆汁源于肝，《脉经》言“肝之余气泄于胆，聚而成精”，胆结石为肝胆湿热相结，疏泄功能失司，久而淤积胆腑而凝结为石。胆石症多为阳明少阳合证，有阳明腑实证的胀满、大便干而难解等症，又有少阳证的往来寒热、欲呕等症。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》言“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，故本方在大柴胡汤基础上加用“四金”利胆排石。大柴胡汤善解阳明腑实之轻证，又可解少阳胆经之热证，此证以胀满为主症，故选大柴胡汤。现代中医名家治疗胆石症常用金钱草、鸡内金、海金沙、广郁金祛湿热、利胆排石，加用马齿苋归肝、大肠经，具有清热解毒、促使湿热从大便中排出的作用，茯苓健脾利湿、攻补相宜。复诊实痛已解，故减泻下之药，以免久下伤正，加理气药以调和脏腑气机。笔者以为此证治疗时要结合胆腑以通为用的特点，治疗上采取通因通用之法，以达到泻湿热排结石的作用。（徐军奇  江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）