“学古”与“变古”

发布时间:2023-10-13 10:14:34

历史悠久的中医学,“学古”是继承,“变古”是创新。清代医家王旭高的一则“心咳”医案,既不失经旨,又不落前人的窠臼,为我们提供了一个学而能变的范例。兹从《增评柳选四家医案》将此案以及柳宝诒、邓养初、孙梓文三家的评按一并录出,略作解析如下。

原文:心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹,盖因风温袭肺,引动心包之火上逆,故治法仍宜宣散肺经风邪,参入宁心缓火之品,仲景方法,略示其端。但语焉未详,后人不能细审耳。

前胡杏仁象贝母桔梗射干麦冬远志(甘草汤制)沙参小麦一两煎汤代水

诒按:心咳属心火刑金之病,宜略加竹叶、玄参等清心之品乃合,小麦汤代水颇有巧思。

邓评:既云心咳,又谓风温引动心火,此正是学到纯粹,引古而不泥于古也。柳师加味,亦在应用之例。

孙评:仲景法用生脉散治心咳。

笔者以为王旭高此案,首先将见症与《素问·咳论》“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹”相印证,以明确诊断,进而阐发此证“风温袭肺,引动心包之火上逆”的病机,这就从古典引申出“今义”。盖心肺同居膈上,温邪上受,首先犯肺,由肺卫而及心营,故咳则心痛;咳呛不已,温邪夹心包之火上炎,故咽肿喉痹。至于证治,王旭高在《退思集类方歌注》中云:“前人谓生脉散加茯神、远志,能治心咳,遵用之不甚见效。”故当“变古”。乍看之生脉散(人参、麦冬、五味子)加茯神、远志以养心安神、润肺宁嗽,合于法度,然而风温引发之心咳系内外合邪,施治焉能中的?所以王旭高接着指出:“余因参入开泄肺经之药,重用小麦煎汤代水,治之乃验。”这就为心咳的证治另辟蹊径。顺便一提的是,生脉散载于李东垣《内外伤辨惑论》卷中,不是仲景方,孙评误矣!

此案的立方用药当分两路看:一路用前胡、杏仁、象贝母(即浙贝母)、桔梗、射干,针对的是外因。风温忌发汗,故不取解表发散之品,着眼于宣肺泄热、下气涤痰。其中射干能泄水气、化痰涎、消痈毒,为咽肿喉痹之效药。另一路用麦冬、沙参、远志、小麦,针对的是内因,旨在生津养肺、清心宁神。养阴可以滋燥润喉,清心则火降肺气自宁。其中远志既能宁心,又能化痰,但其味苦、辛,“嚼之有刺喉感”(见《中药材手册》),案中注明“甘草汤制”可免此弊,其用药之精细可见一斑。

心火上炎,通常宜清宜降,故柳宝诒云,方中宜略加竹叶、玄参等味。玄参能滋阴降火,并可软坚化毒,疗喉痹肿痛,竹叶能导心火从小便而出,此议无可厚非。但火热不仅伤阴,抑且伤气,气伤则不能化液,液伤则亢阳无制,其势更烈,所以王旭高又提出“宁心缓火”之法,并注重运用小麦,成为治疗“心咳”一大特色。溯源而论,此法是从张仲景厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、杏仁、半夏、五味子、细辛、干姜、石膏、小麦)悟出(见《退思集类方歌注》)。案中“仲景方法,略示其端”,即指此而言。小麦甘、平,为心之谷,可以宁心,且稼穑作甘,为胃所喜,禀中和之性,可以养胃气、保津液。阴阳互藏,水火实不相离,津液生则水能济火,中气立则火得敛藏,上炎之势自缓,这才是小麦的妙用,亦是有别于其他甘味药之处。须知火有壮火、少火之分,“壮火食气”,故壮火不可有;“少火生气”,故少火不可无;无火则机息矣。心火上炎,清之、降之、缓之,迭相为用,治火之法思过半矣!此外小麦甘能缓急,对咳呛连声不断、咽际痉挛者有解痉镇咳之功,一得之愚,聊供参酌。

“心咳”于今并不鲜见,临证当注重求证。邓养初赞誉王旭高“学到纯粹,引古而不泥于古”,学古得其神髓,变古合乎时宜,才能让经典焕发新的光彩。(朱步先  章朱学派传承研究室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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