笔者有幸师从山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋老师，跟师期间，目睹其用多首经方联合治疗银屑病，获益匪浅，现将医案整理分析如下。

宋某某，男，9岁，2021年12月16日初诊。7个月前无明显原因左上臂长出散在疹点，当地医院诊断为“银屑病”，给予卡泊三醇等药物外用治疗，效果不佳，皮损逐渐蔓延至全身，上覆银白色片状鳞屑。后给予中成药消银颗粒和中药汤剂（具体不详）治疗，皮损时轻时重，反复不愈。1个月前停上述药物后皮损加重，后背、四肢有大量新起的疹点，诉瘙痒严重，其上抓痕明显。刻下：全身怕冷明显，腹部、腰臀部及四肢凉且不易出汗。因皮损剧烈瘙痒入睡困难，夜间易醒。大便1~2天1次，偏干、不顺畅，便不尽感明显，小便正常。全身大面积斑片状斑丘疹，色暗红，密集分布在背部、腰臀部、腹部及四肢，皮损厚硬、干燥，上布白色片状鳞屑，Auspitz征阳性，抓痕明显。左关细弦缓，右关弦滑，舌苔白腻，舌色淡，质暗，舌下瘀。

症状复杂，需要多层次辨析。张英栋临床将常见的寒湿郁于表及上、运化不足于里及下、邪气疏泄运化不及导致郁热于中的情形，命名为“三明治模型”——表及上疏泄不及属“阴”，里及下运化不足属“阴”，中间层郁热属“阳”，外面两层一样而中间层不同，类似于两层面包中间夹着一层肉和蔬菜的“三明治”。该患儿按“三明治模型”分析：全身怕冷、身体多处不易出汗为寒湿郁于表层；腹部、腰臀部及四肢凉、舌苔白腻为最里层运化不足；大便偏干、不顺畅、有便不尽感为中间层郁热。

治法：宣散在表的寒湿、提高在里的运化、散掉中间层的郁热。

处方：桂枝汤（肉桂15g，赤芍15g，生姜15g，甘草10g，大枣12g）、小青龙加石膏汤（麻黄3g，桂枝3g，赤芍3g，甘草3g，姜半夏3g，醋五味子3g，细辛3g，干姜3g，生石膏2g）、大承气汤（生大黄4g，姜厚朴8g，麸炒枳实5g，芒硝3g）和变通四甲散（鳖甲10g，鸡内金10g，龟板10g，鹿角胶12g）。诸方合用，同时治疗“三明治模型”的三层，药物均使用中药智能免煎颗粒剂，桂枝汤和变通四甲散早晚饭前各服1袋，小青龙加石膏汤和大承气汤早晚饭后各服1袋。可以适当加减剂量和服药次数。

12月21日二诊：患者诉服药后全身怕冷较初诊减轻1/3，腹部、腰臀部及四肢凉较初诊减轻1/4。大便1日1~2次，偏稀、顺畅，已无便不尽感。全身皮损逐渐变薄，脱屑减少，新起疹点逐渐变薄，皮损仍干燥瘙痒明显。左关弦滑，右关缓滑，舌苔白腻，舌下瘀滞减轻。继服桂枝汤，另加麻黄附子细辛汤（麻黄3g，黑顺片3g，细辛3g）并单开鹿角胶12g，都用中药智能免煎颗粒剂，麻黄附子细辛汤与鹿角胶早饭前各服1袋。

12月28日三诊：患者诉服药后全身怕冷、腹部、腰臀部及四肢凉较初诊减轻1/2，近日手脚心出汗偏多。皮损瘙痒较初诊减轻1/2，除四肢皮损仍厚硬外，其余皮损逐渐变薄变淡，范围缩小，干燥、脱屑减轻，无新起疹点。左关细弦滑，右关弦滑，舌苔腻减轻，舌下瘀滞减轻。继服桂枝汤服法同初诊，予小青龙汤（麻黄3g，桂枝3g，赤芍3g，甘草3g，姜半夏3g，醋五味子3g，细辛3g，干姜3g）合四逆散（北柴胡9g，麸炒枳壳9g，赤芍9g，甘草9g）及四逆汤（干姜15g，制附片15g，甘草15g），均采用中药智能免煎颗粒剂。

2022年1月3日四诊：患者诉服药后自觉身体温热、已不怕冷，腹部、腰臀部及四肢基本感觉不到凉，手脚心出汗较三诊减少1/2。全身皮损逐渐变薄变淡，大部分消退，剩余皮损已基本不痒。左关细滑，右关弦滑，舌苔薄白，舌下瘀滞减轻。继服桂枝汤，针对手脚心出汗予桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨15g，煅牡蛎15g，赤芍15g，桂枝15g，生姜15g，大枣12g，甘草10g）。

1月11日五诊：患者诉服药后腹部、腰臀部及双下肢转热、时有微汗，上身出汗可控。全身皮损变薄变淡，脱屑减少，大部分皮损消退明显，露出白色消退印记，四肢遗留少量厚硬皮损，皮肤较前变润，已无新起皮疹。予温经汤（当归12g，赤芍12g，川芎12g，生姜18g，牡丹皮12g，肉桂12g，姜半夏15g，麦冬30g，制吴茱萸18g，阿胶自备12g，北沙参12g，甘草12g）和小青龙汤，中药智能免煎颗粒剂，温经汤饭前、小青龙汤饭后各服1袋。1年后随访情况平稳。

按患者之前治疗效果不佳，停药后皮损加重，说明治疗未及疾病本质，只在“掩饰”皮损。张英栋老师治疗不到1个月的时间，身体整体情况变好，皮损也基本消退，说明皮损是身体内部出现问题所反映出的信号，“立足整体治疗局部”的方法也是有效的。

患者初诊时全身怕冷，腹部、腰臀部及四肢凉，可能是患者素体的情况，也有可能是因前7个月的误治所致。张英栋老师治疗过程中，服用温通类中药让身上变热、同时控制出汗，即以“无汗而热、热而无汗”为目标。此时身体整体运化提高，瘀积在体内的气血痰湿食等病理产物减少，皮损自然变好。

治疗前后用了桂枝汤、小青龙加石膏汤、大承气汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤、四逆汤、四逆散、桂枝加龙骨牡蛎汤、温经汤等10个方剂，以“三明治模型”来动态分析病情及制订治疗方案，方多而有序，最终以疏通“郁”滞、让身体恢复正常的“升降出入”为目标。（陈泓朋  山西省吕梁市交口县温泉乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）