癫狂梦醒汤治顽固性失眠验案

发布时间:2023-09-22 10:31:51

怪病多痰,久病多瘀,笔者应用癫狂梦醒汤加减治疗长期顽固性失眠,临床表现为入睡困难甚至彻夜不寐,睡后易醒,伴噩梦频发,醒后神情疲惫,其病机属痰浊夹瘀型失眠,收效良好,特介绍如下。

病机探讨

失眠为病,其病机多样,虚实夹杂,常见失眠病机包括心肾不交、痰热内扰、心虚胆怯、心脾两虚、宿食内停、肝郁化火等。此六种为常见失眠证型,治疗主要以滋阴降火、清热化痰、安神定志、补益气血、消食导滞、疏肝泻热为主,佐以安神助眠。此六种较之于痰浊夹瘀型失眠,病情较轻,治疗大法相对平和。

中医认为,百病皆由痰作祟,痰属阴邪,痰浊中生,一则阻碍气机运行,使心神失养;二则日久化热,上扰清窍,造成阴阳失衡,阳不得入阴,阴不能涵阳,故而不寐。瘀血内阻,气血失和,血行不畅,心失血养,神无所归,而生不寐。且痰瘀往往互相结合为病,痰可助瘀,瘀久生痰,循环往复。治疗顽固性失眠属痰瘀互结型,笔者常以活血化痰并重,佐以通腑安神之法,常运用癫狂梦醒汤加味治疗,疗效显著。

原方浅析

清代医家王清任擅长活血化瘀,其治瘀血方剂至今广为流传,疗效确切。癫狂梦醒汤出自其所著《医林改错》,原文记载:癫狂梦醒汤主癫狂一症,其见哭笑不休,詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞,脑气与脏腑气不接,如同作梦。

原方:桃仁八钱,柴胡三钱,香附二钱,木通三钱,赤芍三钱,半夏二钱,腹皮三钱,青皮二钱,陈皮三钱,桑皮三钱,苏子四钱(研),甘草五钱。其中桃仁为主药,归心、肝经,能活血祛瘀、善行血滞,并引瘀血下行,常归为破血药。《神农本草经》明确提出桃仁可活血化瘀,治疗“瘀血、血闭瘕”,《日用本草》也有桃仁可“通月水,疗妇人产后百病”的记载。《本草发挥》中曰桃仁有“去腹中滞血”之效,《药性赋》载“桃仁破血治腰痛”。赤芍归肝经,活血凉血,《神农本草经》言其“味苦,平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。二者合用,功能祛瘀活血。柴胡疏肝解郁、通达少阳,《药性赋》曰:“味苦,平,气微寒,无毒。升也,阴中之阳也……手足少阳表里四经之药也。”配以疏肝理气之香附,共奏理气疏肝、解郁散结之妙用。半夏、陈皮、苏子化痰降气,痰浊得化、气机得畅则血行通畅。木通性苦寒归心经,可清心除烦、活血通脉。大腹皮性温,可行气宽中。青皮性辛温,可疏肝破气、消积化食。桑白皮性寒,可泻肺平喘、化痰止咳。三药合用,共奏化痰泻浊、降气消积之功。甘草调和诸药,缓急和中。诸药合用,共奏豁痰化瘀、行气消滞、利窍安神之功。

医案举隅

案一:患者女,59岁,入寐难半年,脑梗三月余,大便干硬,小便黄。刻下:舌紫暗,苔黄厚腻,脉小滑。治宜活血化瘀、行气安神,予以癫狂梦醒汤加减。方用桃仁35g,香附25g,青皮15g,陈皮20g,生地黄80g,赤芍20g,郁金20g,桑皮15g,半夏20g,黄连15g,丹参35g,柴胡15g,苏子20g,茯苓40g,莪术30g,枳壳15g,大腹皮20g,甘草25g,大黄15g,厚朴15g。7剂,每日1剂,水煎服。

案二:患者女,40岁,入寐难3年,甚则彻夜不寐,平素情绪不佳,有焦虑史,月经有大血块,末次月经为15日前,二便尚可。刻下:舌淡青,苔白厚,脉弦滑。治宜疏肝行气、活血化痰安神,予以癫狂梦醒汤加减。方用桃仁30g,香附25g,青皮15g,半夏20g,木通10g,丹参20g,郁金20g,陈皮15g,茯苓30g,生地黄40g,赤芍20g,乌药15g,桑白皮15g,苏子20g,甘草30g,莪术35g,柴胡15g,大腹皮15g,夜交藤25g,远志15g。7剂,每日1剂,水煎服。

按案一患者曾患脑梗,故而血行瘀滞,刻下见舌质紫暗,苔黄厚腻,脉小滑,提示其人瘀血内停,痰浊内蕴。符合痰瘀互结之病机,故而以癫狂梦醒汤为基,其人便干,且体内热重,故加生地黄滋阴润肠,黄连、大黄泄火除滞。瘀结较甚气机不畅,加枳壳、莪术、郁金、厚朴以增强其行气破积之力。丹参者,活血化瘀之要药也,酌加以增其活血之功。茯苓者,配伍方中之半夏、甘草、陈皮,共奏化痰之功,再者重用茯苓可宁心安神,以助其眠。

案二患者入寐难3年余,久病多瘀,查其舌脉,提示有瘀血痰浊,且此人月经有大血块,更为瘀血内生提供了依据。故而以癫狂梦醒汤为基,久病瘀阻,可佐以通腑安神之法,故而加大剂生地黄,滋阴通便且不伤正气。瘀血内生,加丹参助其活血化瘀之力。此人情绪不佳,肝气郁结,故而加郁金、乌药、莪术以行气解郁。彻夜不眠,故加夜交藤、远志、茯苓以安神助眠。

痰瘀互结之失眠,伴随兼症较多,总体以失眠日久、詈骂毁物、情绪急躁、心烦失眠、恼怒多疑、大便不畅,舌质暗或紫暗可伴有瘀点瘀斑、舌苔黄腻或黄厚、脉弦滑或脉滑等为主,临证时要详加斟酌,谨慎用药。(作者为第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,李敬孝  黑龙江中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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