全国名中医李冀是黑龙江中医药大学副校长、主任医师、教授，师从国医大师段富津，尤善治疗消渴、胸痹、心痛等证。玉屏风散由防风、黄芪、白术三药组成，主治表虚自汗之证。自汗实证者常责之于风、湿、热。玉屏风散所治之证为虚，证因表气不固而自汗出。而此方立法亦有尚待探讨之处。受业李冀数载，获益良多，侍诊之暇，忝集此三案，以飨同道。

方解

《神农本草经》谓黄芪“补虚”，脾胃为后天之本，五脏六腑皆赖后天之滋养。而脾胃之气不足，则易累及肺气，正如东垣所谓“脾胃一伤，肺气先绝”。黄芪补中，人参亦补中，即曰脾气不足，何不用参？实则正如脾气与胃气不同一样，黄芪与人参所补者也有不同。脾胃同居中焦，而功能上有着本质的不同，“胃受谷而脾磨之”，胃的作用在于受纳，脾则在于消磨水谷，且水与谷的化生是两条不同的途径，脾气与胃气亦是升降如环的运动状态。临床治疗时虽常常脾胃同补，而人参与黄芪之补气有着本质的不同。人参偏于补的是胃，仲景治痞等胃中不和时常配伍人参以健胃；黄芪偏于补脾，如“黄芪建中汤”即是配伍黄芪以增强脾之化生功能。同时人参又可补血分，如东垣所谓“仲景之法，血虚以人参补之”，黄芪纯补气分，如“当归补血汤”中以一两黄芪配二钱当归，取意“有形之血不能速生，生于无形之气”。

黄芪发挥益卫气的作用更在于配伍黄芪补脾益肺作用偏于和缓，故配以风中之润者防风引之出表。东垣谓“黄芪得防风而功愈大”，盖指黄芪欲更大地发挥其实卫之功能，则需配伍走表之防风。防风散而不燥，全无燥涩之患，黄芪得防风，则补气之中有行气之功，防风得黄芪，则散气之中有益气之效，二者相伍，则无壅补或耗散之虑。

白术具有补气健脾，燥湿利水，止汗，安胎等功效，主治脾气虚弱，神疲乏力，食少腹胀，大便溏薄，水饮内停，小便不利，水肿，痰饮眩晕，湿痹酸痛，气虚自汗，胎动不安。在历代本草著作中，如《神农本草经》《本草汇言》中均有记载。

典型医案

案一张某琳，女，30岁，2015年9月就诊。症见“过敏性鼻炎”7年，换季及遇冷时加重，鼻中痒，清涕，喷嚏，口干，呼吸不畅，不易外感，纳可，眠可，二便可，月经调，经前乳胀，偶有血块。舌红苔薄，脉沉滑。

诊断：（表虚不固型）鼻渊。

方药：黄芪20g，炒白术15g，防风15g，辛夷15g，白芷15g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：服上方后，自觉鼻中清利，且日渐症减。效不更方，继服上方14剂，无复发。

按今医疗鼻渊，概以通鼻窍为治，唯妄投苍耳、辛夷之类，曾不辨其虚实寒热。或药味繁杂，未知所主何症。此患盖因表气不固，易受风寒所扰，虽不易外感，却有气壅鼻窍之虑。故以玉屏风补气固表，配伍通鼻窍之辛夷、白芷。补气以治本，通窍以治标，标本同治，其效甚捷。《医宗金鉴》认为，鼻渊一证为“风热入脑”，而“气有余便是火”，此患虽有表气不足之明证，而补气之黄芪不宜过用，一者恐其过用助火，一者不欲过分补气壅塞气机，加重标证。因此君药黄芪仅用20g，以略缓图之。黄芪与防风几乎等量，是于补气之中兼顾解表之用，使“药力”达于体表。鼻者，阳明所过，白芷辛温可散寒，又专入阳明，兼具通鼻窍之用，且其遇风寒加重，用药当偏辛温，白芷辛夷相配，共奏散寒通窍之功，同为佐使之用。李冀疗此患，只六味尔，二诊即曰其症大减，继服半月不复顾矣。乃知诊疾立方，不患味之少，而患药不精。

案二盛某丽，女，51岁，2018年5月就诊。近3年，皮肤常发风团，色白。平素气短乏力，晨起眼睑浮肿。齿痕舌，脉弦。

诊断：（表气不固，内有湿浊型）瘾疹。

方药：黄芪30g，白术15g，防风15g，党参20g，茯苓30g，川芎15g，荆芥10g，薏苡仁30g，泽泻15g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

随访：自述服上方后至今未复发。

按是患平素气短乏力，脾胃之气不足可知。“脾主运化”，脾虚不能运化水气，则易聚而成湿，因此常见眼睑浮肿。脾胃不足则表气不充，若遇风寒则可发风团，风团色白可知其性属寒。因此治疗上当以补益脾胃为主以治其本，运利水湿以治其标。故在芪术的基础上，又加党参，脾胃同补。是患以气虚为主，且病性属寒，故君以黄芪一倍于防风之量，取其于补气之中兼解表之力，虽大力补气而不患助热。脾喜燥而恶湿，其晨起眼睑浮肿，又兼齿痕舌，是脾虚水湿不化之兆，故佐茯苓渗湿以健脾。与参术配伍，颇有四君之意，更疗其气短乏力之证。风团发时，当为外邪侵袭，虽处平时，亦恐邪气少留，故配荆芥以疏表，同时具有透疹的作用。水湿内停，易于阻滞气机，配伍川芎，于解表之中又有行气之用，且兼顾血分。“少阴有余病皮痹瘾疹”，此患水湿较重，恐茯苓一味难以奏效，故以生薏苡以助其利湿，与泽泻相伍，导湿以出二窍。诸药配伍，共奏补气疏表，内化湿浊之效。此方中黄芪一倍于防风，而又配伍解表之荆芥，如此则方中补气与解表之力几乎相当，而因黄芪用量略多，故以补气为先。

案三乔某，男，31岁，2018年7月就诊：自汗，动辄尤甚。偶盗汗，素怕热，头胀不适，寐差。口干，口中异味，疲乏，便黏，溲黄，易怒，舌红苔薄有齿痕，脉沉细略数。

诊断：（表气不固，兼阴虚肝郁型）自汗。

处方：黄芪25g，白术15g，防风10g，地骨皮20g，牡丹皮20g，川楝子15g，川芎15g，陈皮15g，白芍药15g，山茱萸15g，茵陈20g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

随访：2018年9月因他病就诊。知服上方后诸症明显改善，因而未曾复诊。

按此患的自汗乏力，与玉屏风散证基本吻合，是脾气不足之明证，因此处方主旋律应以玉屏风为主。盗汗多为阴虚，此患常年自汗，“汗者心之液”，其睡眠不佳，是多汗伤阴之兆，且口干、畏热、舌尖红，是有阴虚阳胜之虑，故配伍丹皮、地骨皮，以滋阴清虚热。头胀易怒，为肝气失其调达。然阴虚肝郁的，柴胡实非所宜，恐其更劫肝阴，故以川楝子利肝气，川芎行气以治头痛。陈皮与诸行气药配伍，助其行气之力，与诸补中之甘药相伍则添其益气之效，肝体阴而用阳，又伍白芍以敛其肝阴，山茱萸以滋肾阴，二者肝肾同补，且皆俱收涩之性，于滋阴之中又兼敛汗之用。而其便黏溲黄亦不可忽略，脾气不足则湿浊内生，溲黄为内热已生，故以茵陈一味以清利其湿热。佐甘草以调和诸药。是方补气疏肝，滋阴清热，又兼利湿，数法同用，分而治之，恐难奏效。

此案之久患自汗，本欲重用黄芪以补其虚，而恐所化之热难解，若减用又虑所伤之气难于得补，故黄芪用25g，使其不因过少而失用，又防过用助火。而防风一味只用10g，实为是患本有自汗出，略用防风以引黄芪出表，而不欲其耗散也。故而见本欲以黄芪30g倍防风15g之量而二者皆减5g用之。“方无至方，方以效论”，实践与疗效是检验处方合法与否的一个方法。是患服药一周而诸症改善明显，足见李冀处方之精准。（郝峰 魏爽 胡晓阳 庞宇航  黑龙江中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）