从肝论治勃起功能障碍
发布时间：2018-05-06 00:00:00
勃起功能障碍，指男子在性刺激下，持续地不能达到或维持足够硬度阴茎勃起以完成满意性交［1］。研究表明40～60岁男性患有不同程度勃起功能障碍的比率高达52%，近年来，随着生活、工作、心理等压力增大，其患病率呈现不断增高并出现年轻化的趋势［2］。选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，为治疗本病的一线药物［3］。但其仅能解决部分患者的阴茎勃起功能，对有明确病因的患者无法从根本上解决问题及其由阳痿导致的伴随症状［4］。而中医学治疗本病历史悠久，经验宏丰，具有独特优势。
中医学并无勃起功能障碍的病名，根据其临床表现及病情发展，相当于中医学“阴痿”“筋痿”“阳痿”“不起”“阳事不用”等范畴。一般认为其部位在宗筋，与心肝脾肾关系密切。病变证机为本虚标实，以肝肾亏虚为本，湿热、气滞、血瘀为标。先天禀赋不足、房劳过度、情志失调、饮食不节等各种因素，均可导致宗筋之络失养或阻滞，而致阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行房事。古今医家论治阳痿时，各具特色，各有所长，基于多年临证探索与实践，本文试从肝论治本病，现将从肝论治之中医理论及论治法则分述如下。
1肝司宗筋，论治重肝
阳痿，其病位在宗筋，生理联系上与肝密切相关。《灵枢·经脉》载肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，足厥阴之别“名曰蠡沟……其别者，径胫上睾，结于茎。”又《灵枢·经筋》载足厥阴之筋“上循阴股，结于阴器，络诸筋。”由此可见，宗筋与肝关系密切，不仅与其正经密切相连，而且与肝经之脉络、孙络、经别等密切相关。而肝生理功能正常与否，直接关系阴器之勃起，正如《广嗣纪要》所言:“谓阳道奋昂者，肝气至也。”肝疏泄之功正常，肝气下达于宗筋，肝血疏布于宗筋，气血调和，则阴器得用。若肝失疏泄，气机阻滞，不能下达宗筋;或者肝血瘀阻，不能濡养宗筋。皆易发为阳痿之患，故阳痿病理上与肝也密切相关。
正如《内经》所言:“肝气衰，筋不能用”。又《灵枢·经筋》载“足厥阴之筋，其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”《类经·藏象类》载“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子。”都表明阳痿之病理与肝密切相关。
2从肝论治探析
2.1肝气郁滞，疏肝理气《类经·藏象类》载“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”，肝主疏泄，调畅气机，肝气调畅，气血运行，则宗筋充养，勃起有力，若肝气郁滞，失于疏泄，气血不能充于宗筋，则阳痿不举。正如《杂病源流犀烛》云:“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”又《素问·六元正纪大论》云:“……郁之甚者，治之奈何……木郁达之，火郁发之，……然调其气”，故而肝气郁结，先和其气，阴茎乃举。
临证之际，对于肝气郁滞者，应疏肝理气以治之。临证辨证要点:阳事不举，或举而不坚，郁郁寡欢，沉默少言，胁肋满胀，苔薄白，脉弦。常用药物:柴胡、醋香附、白芍、炒枳实、炒白蒺藜、生麦芽等。若肝郁化火者，加丹皮、栀子、枸杞子等;若胸胁胀痛重者，加青皮、陈皮、制佛手;若肝郁乘脾者，加茯苓、白术、党参等。2.2肝血瘀阻，活血通络《灵枢·经脉》曰:“厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器。”阴茎以宗筋为体，而肝又主宗筋。肝藏血，肝血流注于宗筋，宗筋血液充盛，则阴茎起而饱满。若肝血瘀滞，则血液不能送达宗筋，可致阳事不举。故血瘀也是导致阳痿发生的重要原因。正如《阳痿论》云:“跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”临证之际，对于肝血瘀阻者，应活血通络以治之。
临证辨证要点:勃起不坚，自觉发胀痛，或少腹、会阴部、睾丸坠胀不适，舌质紫黯或有瘀点，苔淡，脉弦涩。常用药物:当归、赤芍、川芎、炒桃仁、丹参、地龙、川牛膝等。若刺痛者，加制乳香、制没药、王不留行等;若兼有痰湿者，加苍术、清半夏、陈皮等;若日久化热者，加天花粉、紫草、丹皮等。
2.3肝经湿热，清利湿热《素问·生气通天论》载“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”此痿亦指阳痿，湿热既是病理产物，也是致病因素。又《景岳全书》曰:“凡男子阳痿不起……亦有因湿热炽盛，以致宗筋弛纵而为痿弱者”。湿热下注，易袭阴位，故《类证治裁·阳痿》提到“……亦有湿热下注，宗筋迟缓而致阳痿者。”总之肝经湿热下注于宗筋，宗筋受邪，发为阳痿。
临证之际，对于肝经湿热者，应清利湿热以治之。临证辨证要点:阳事不举，或阴茎有沉重感，阴囊潮湿，身重体倦，小便黄涩，口苦黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。常用药物:茵陈、黄柏、栀子、柴胡、薏苡仁、败酱草、车前子等。
若身重体倦甚者，加苍术、茯苓、泽泻等;若阴部瘙痒腥臭者，加龙胆草、仙鹤草、丹皮等;若口苦黏腻重者，加黄连、黄芩、升麻等;若日久伤阴者，加生地黄、知母、玄参等。
2.4肾气亏虚，培补肝肾肝肾同源，肝肾对宗筋生理联系是天然不可分离的，肝足厥阴之脉和肾足少阴之脉都连接宗筋阴器。肝肾病变所引起的病理变化又是密切相关的。在中医五行理论中，肝属于木，肾属于水，肾为肝之母，肝为肾之子，正如《类经·藏象类》曰:“肝肾为子母，其气相通也”，故肝受邪日久，可累及于肾，若肾虚日久，可累及于肝。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肾者，做强之官，伎巧出焉。”若肾虚无以作强，则易发阳痿之症，则正如《诸病源候论·虚劳病诸候下》载“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”临证之际，对于肾气亏虚者，可培补肝肾以治之，取乙癸同源之意。临证辨证要点:阳事不举，或举而不坚，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉。常用药物:菟丝子、枸杞子、巴戟天、山萸肉、炒山药、怀牛膝、盐杜仲等。若偏于阳虚者，加鹿角胶、肉桂、仙茅等;若偏于阴虚者，加地黄、麦冬、黄柏等;若兼有脾虚者，加炒白扁豆、清半夏、炒白术等。
3病案举例
许某，男，46岁，患者出现勃起困难近2年，性生活质量下降。2015年10月10日来诊，刻下:勃起不坚，勉强房事，偶有晨勃，精神疲惫，腰膝酸软，心情抑郁，胸脘胀闷不适，失眠多梦，纳少，二便尚可，舌质淡，有紫斑，苔薄白，脉弦细。曾于综合医院专科就诊，无器质性病变，服用万艾可等药尚可。诊断:阳痿，辨为肝肾虚损，肝郁血瘀证。治法:培补肝肾，疏肝解郁，化瘀通络。药用:盐菟丝子24g，酒萸肉24g，炒山药18g，怀牛膝15g，盐杜仲15g，北柴胡12g，生白芍12g，炒枳实12g，制佛手12g，生麦芽15g，生谷芽15g，丹参12g，制蜈蚣(研末冲服)2条，制茯神12g，制远志12g。7剂，水煎服，1剂/d，嘱3周内不宜房事。2015年10月17日二诊:服药期间晨勃2次，饮食可，睡眠改善，效不更方，继服7剂;2015年10月24日三诊:服药期间晨勃4次，睡眠显著改善，腰膝酸软大减，纳可。去生麦芽、生谷芽，继服7剂;2015年10月31日四诊:自觉精力充沛，晨勃可，胸胁得舒，纳眠可，去制茯神、制远志。继服10剂;2015年11月10日五诊:房事可，情绪可，胸胁无不适，自觉腰膝有力，去炒枳实，制佛手，加炒白蒺藜24g。为巩固疗效，以前方加减继服1个月，房事满意，随访半年，一切尚好。
按本案患者乃虚实夹杂之症，病变证机的关键脏腑责之于肝，其中肝肾亏损为虚，肝气郁结，郁而血瘀为实，故临证之际当补虚泻实，培补肝肾，疏肝解郁，化瘀通络。乙癸同源，重用菟丝子、山萸肉培补肝肾，山药入中焦脾土，既补益后天以资先天，又取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。牛膝、杜仲为培补肝肾常用对药，补肝肾而强腰膝，且引药下行，直达病所。柴胡、白芍为疏肝理气养血之妙药，既直入肝经，又能疏达肝气，布运肝血。枳实、佛手疏肝解郁、行气除胀。麦芽、谷芽既开运健脾，又柔肝畅气。丹参、蜈蚣活血通络，且蜈蚣直入肝经，辛窜走散，为引经良药。茯神、远志宁心安神定志。后重用白蒺藜，不仅取其疏肝理气之功，又有兴阳起痿之能［5］。全方从肝论治，谨守病机，补泻兼施，后随证加减，亦不离所立大法之要。
4小结
现代社会生产、生活方式的极大改变，患者体质的多样特异、病变证机的错综复杂，使得中医药治疗勃起功能障碍充满挑战，我们要基于临床实际，从辨证主体的客观性出发，充分发挥中医药独特优势，辨证论治，治病求本。不可一味从肾论治，滥用温肾壮阳之品。近些年，肝在本病发病机制中的地位越来越受到重视，医家不断进行从肝论治的研究和实践［6－8］。本文论述从肝论治本病的理论与治则，强调肝司宗筋，论治之时尤要重肝:肝气郁滞者，可用疏肝理气之法;肝血瘀阻者，可用活血通络之法;肝经湿热者，可用清利湿热之法;肾气亏虚者，可用培补肝肾之法。总之，中医药防治勃起功能障碍，应继承创新，开拓思维，与时俱进，基于辨证论治之本，机法圆通，继续深入探索与实践，为提高临床疗效，提供思路与方法。
来源：辽宁中医杂志作者：孙自学李鹏超
中医学并无勃起功能障碍的病名，根据其临床表现及病情发展，相当于中医学“阴痿”“筋痿”“
1肝司宗筋，论治重肝
正如《内经》所言:“肝气衰，筋不能用”。又《灵枢·经筋》载“足厥阴之筋，其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”《类经·藏象类》载“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子。”都表明
2从肝论治探析
2.1肝气郁滞，疏肝理气《类经·藏象类》载“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”，肝主疏泄，调畅气机，肝气调畅，气血运行，则宗筋充养，勃起有力，若肝气郁滞，失于疏泄，气血不能充于宗筋，则
临证之际，对于肝气郁滞者，应疏肝理气以治之。临证辨证要点:阳事不举，或举而不坚，郁郁寡欢，沉默少言，胁肋满胀，苔薄白，脉弦。常用药物:
临证辨证要点:勃起不坚，自觉发胀痛，或少腹、会阴部、睾丸坠胀不适，舌质紫黯或有瘀点，苔淡，脉弦涩。常用药物:
2.3肝经湿热，清利湿热《素问·生气通天论》载“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”此痿亦指
临证之际，对于肝经湿热者，应清利湿热以治之。临证辨证要点:阳事不举，或阴茎有沉重感，阴囊潮湿，身重体倦，小便黄涩，口苦黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。常用药物:茵陈、
若身重体倦甚者，加
2.4肾气亏虚，培补肝肾肝肾同源，肝肾对宗筋生理联系是天然不可分离的，肝足厥阴之脉和肾足少阴之脉都连接宗筋阴器。肝肾病变所引起的病理变化又是密切相关的。在中医五行理论中，肝属于木，肾属于水，肾为肝之母，肝为肾之子，正如《类经·藏象类》曰:“肝肾为子母，其气相通也”，故肝受邪日久，可累及于肾，若肾虚日久，可累及于肝。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肾者，做强之官，伎巧出焉。”若肾虚无以作强，则易发
3病案举例
许某，男，46岁，患者出现勃起困难近2年，性生活质量下降。2015年10月10日来诊，刻下:勃起不坚，勉强房事，偶有晨勃，精神疲惫，腰膝酸软，心情抑郁，胸脘胀闷不适，
按本案患者乃虚实夹杂之症，病变证机的关键脏腑责之于肝，其中肝肾亏损为虚，肝气郁结，郁而血瘀为实，故临证之际当补虚泻实，培补肝肾，疏肝解郁，化瘀通络。乙癸同源，重用菟丝子、山萸肉培补肝肾，山药入中焦脾土，既补益后天以资先天，又取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。
4小结
现代社会生产、生活方式的极大改变，患者体质的多样特异、病变证机的错综复杂，使得中医药治疗勃起功能障碍充满挑战，我们要基于临床实际，从辨证主体的客观性出发，充分发挥中医药独特优势，辨证论治，治病求本。不可一味从肾论治，滥用温肾
来源：辽宁中医杂志作者：孙自学李鹏超
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