马培之(1820-1903)，名文植，晚号退叟，清代名医，江苏武进孟河镇人。世代业医，尽得其祖父马省山真传，又旁收王九峰、费伯雄之学术经验，精通内、外、喉科，被誉为江南第一圣手，为孟河医派最具代表性的医家之一。曾应诏入宫为慈禧诊病，慈禧称赞他“脉理精细”，御赐“福”和“务存精要”匾额。其著有《医略存真》《伤寒观舌心法》《外科传薪集》《纪恩录》《务存精要》《马培之医案》及《青囊秘传》等医籍，其中多处涉及妇科疾病。

1月经病重视肝脾

月经的主要成分是血。血气之化生，来源于水谷。水谷盛，则血气亦盛;水谷衰，则血气亦衰。水谷之海在阳明，足阳明胃经与冲脉会于气街，可见冲脉之血，总由阳明水谷所化。脾主运化，功能正常有助于胃主受纳，生化气血;脾气主升，统摄血液，固摄胞宫，使血循常道。所生之血，除营养周身外，储藏于肝，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期和经量的调节。故肝脾功能正常，冲脉血盛，月事以时下。是其在文中多处提到“夫经事之来，必由阳明充旺，化生新血，藉诸路之血，汇集而下行血海”“女以肝为先天，良以肝为血海，又当冲脉，故尤为妇科所重”“血藏于肝，赖脾元以统之，冲任之气以摄之，肝为藏血之经，脾为生血之脏，月事之来，藉诸路之血，汇集血海”“心主血，脾统之，肝藏之，注于冲脉则经至”等。

马培之认为肝脾功能失常易导致月经失调。如肝脾不足、血虚气滞，导致“经少而不调，腹痛”;肝脾营血不足，失于统藏，致“经事一月两至，有血崩之虞”;病程日久，肝脾两亏，冲任之气不旺，经脉少血营养，导致“月经闭止”;肝脾两亏、伤及奇经，致“经事断续，甚则淋漓”;肝脾不和、血虚气滞，导致“月事后期且少或伴脘腹不畅，甚则居经”;肝脾气血不和，寒入营分，致“经来腹痛”;肝火上升，经事逆行，出现“齿衄，咯红”。马培之对于月经病的治疗重在调养肝脾气血。痛经之肝经受寒者以温经调气养营，药用当归、乌药、小茴香、延胡索、艾叶等;寒入胃中则温中和胃，药用炮姜、砂仁、降香、厚朴;胃气不和者和胃理气，药用白术、陈皮、木香;血虚气滞、肝脾不和者健脾养营、调畅肝气，药用当归、白术、白芍、远志、伏神、红枣、香附、酸枣仁、合欢皮。

月经后期、量少、闭经，虚者以调养心脾，兼和胃气，俾谷食健进，气血旺盛则经行，药用参须、当归、陈皮、茯神、枳壳、炒谷芽、於术(产于浙江於潜地区天目山一带的白术，因其品质优异而特称“於术”)、法半夏、山药、合欢皮、煨姜;或调养肝脾，以培气血，药用当归身、党参、於术、白芍、黑料豆、怀山药、陈皮、红枣;虚实夹杂者攻补兼施，营(血)气不足、肝气怫郁者养营调肝健脾，药用当归、香附、丹参、黑料豆、红枣等。

月经先期量少，由肝郁疏泄失常、脾虚生化乏源所致者，治以疏肝理气、养血健脾，药用青皮、陈皮、月季花、当归、白芍、砂仁、木香。崩漏，肝脾两亏，伤及奇经者，急以调养肝脾、固奇经，药用党参、白术、黄芪、炙甘草、白芍、红枣、菟丝子，另加归脾丸口服，血止后养心补脾。如水亏木旺、肝火(肝阳)上升，则用育阴清肝(平肝)，药用生地黄、当归、白芍、牡丹皮、丹参、川石斛、南沙参、怀牛膝、石决明、藕。

2带下病内外并治

马氏认为带下之病，有虚有实。实者乃湿伤带脉，湿有外感湿邪，或内生脾胃湿热，下趋小肠，流注于带脉，或肝经湿热循经蕴结下焦;虚者乃脾虚不能收摄津液，带脉不司约束，脾虚之由可因本脏自虚，或母病及子，肝旺乘脾。治法有清热利湿，萆薢渗湿汤加减;有调养肝脾，以固带脉;有养营和中利湿，药用当归、薏苡仁、砂仁、建曲、椿根皮、茯苓、枳壳、陈皮;有健脾补肾，药用党参、当归身、续断、杜仲、冬术(指产于浙江、安徽的白术)。而对于常年带下不愈，煎药不便者，采用食疗“白果十粒捣碎，加熟猪油一钱，以白糖熬豆腐浆，空心冲服”，但须常服，吃一月乃愈。

另马氏善用各种外治法:中药熏洗法，用蛇床子研末煎汤熏洗，治疗阴部湿痒、疥疮、顽癣等症;阴中纳药法，用杏仁泥、轻粉、水银(铅煅)、雄黄各3g共研细末，每用1．5g，将枣肉一枚，和丸，丝绵包好，用线穿，将药汤洗后，以此药捺入阴户内，留线在外，恐落出即入，一日一换，四五日即愈，治湿热下注，阴痒或内外疮;外搽法，用杏仁(去皮尖)9g、雄黄5g、轻粉3g，研细末和匀，用猪胆汁调搽患处，治恶疮或阴痒。

3胎前注重优生，防止母病及子

3．1重视胎教及孕期保健妊娠是胚胎、胎儿在母体子宫内生长发育和成熟的过程。马培之认为胎儿吸取母体的营养而生长，孕妇的身体状态、情绪、修养、饮食起居等直接影响胎儿的健康、智力，甚至性情的发育。

马培之根据自己的经验提出了“月令司胎法”:一月足厥阴肝经司胎(乙木)，二月足少阳胆经司胎(甲木)，三月手少阴心经司胎(丁火)，四月手太阳小肠经司胎(丙火)，五月足太阴脾经司胎(己土)，六月足阳明胃经司胎(戊土)，七月手太阴肺经司胎(辛金)，八月手阳明大肠经司胎(庚金)，九月足少阴肾经司胎(癸水)，十月足太阳膀胱经司胎(壬水)。

临床如所司月份经脉气血不足，则易致胎失所养，应时而堕，案中见廿九岁陈姓妇女，数次小产，不及三月而堕，“盖肾阳亏心气不足”，故于斯时而堕胎，治当育阴调营。

3．2积极辨治母病，以防胎元受损马培之认识到胎儿依赖母体而生，故孕妇感邪发病或自身营血亏虚均会累及胚胎，胎元受损，以致胎动不安，甚则有坠胎之虞，正所谓“母病子亦病也，枝伤果亦堕”。案中所举“妊及半身，呕恶不止，发热咳嗽，先咯血而后大便下血，血止，下痢积垢。阴伤胃损，无血养胎，胎元受损，势难两全，症势极重”“孕妇伤寒，邪入于经络，轻则母病，重则母子俱病，非常妇病也”。对此马培之积极治疗母病，危重急症则治病与安胎并举。

其对孕妇伤寒辨证入微，用药精当，尤其重视面舌的望诊:“面以候母，舌以候子，色浓则安，色败则死。”马氏总结了孕妇伤寒16种面舌望诊，详细描述每一种面舌的所主病证、治法用药及临床预后，给后人提供了宝贵经验。

4产后病注重虚瘀

马培之认为无论正产或小产，均可因分娩用力、出汗、出血导致妇人新产后出现元气受损、津血亏虚，而产伤或胞衣胎盘残留则致瘀血内阻。故产后之病多发在虚瘀。产妇阴血大伤，冲阳上僭，“头眩心惕欠寐”“甚则内风萌动，陡然昏晕肢搐，发生肝厥之证”;津血亏虚，肠道失于濡养，则病“大便结燥”;产后瘀血留滞，可发“腹痛”或“肠痈”;产后津气血俱伤，腠理疏松，百脉空虚，如生活稍有不慎或调摄失当，易感六淫之邪或为饮食、房劳、情志所伤，营卫气血失和，脏腑功能失调，冲任损伤变生产后诸疾，如“产后肝肾血亏，风阳夹痰，以致狂妄不休，脉来躁疾”“肝肾血液内亏，加之膹郁，木不条达，气动于中，冲阴又复上僭，发为奔豚”“营血受亏，而脾土又弱，湿浊留滞肠胃，腹痛便溏，里急不爽”“产后早劳，儿袋下坠，至二胎五载，仍然下注”“亏及奇经，白带频频”。

对于产后病治疗重在补虚祛瘀，结合辨证。补虚重在肝脾肾三脏，药用党参(参须)、当归、白芍、山药、川续断、生地黄等，并注意到脏腑间相生关系，灵活运用补母壮子、子虚求母法;祛瘀则用温通或清利轻剂调和营卫，药用当归、延胡索、青皮、肉桂、丹参、牡丹皮。马培之是临床实干家，世人皆称其“以外科见长，而以内科成名”，但观其医案，实则对于妇科病有其独特的理论见解和丰富的临床经验，治疗方法也灵活多样，值得我们去挖掘、总结、提高并验之于临床。

来源：上海中医药杂志作者：李淑萍张琪