辨治盆腔炎性疾病后遗症的经验总结
发布时间：2018-06-25 00:00:00
杨倩中西医结合诊治烧心经验
杨铮主任师从孔伯华弟子姚国栋，北京市第四批市级老中医专家学术经验继承工作指导老师，悬壶40余载，在各科常见病、疑难病方面积累了丰富的经验，现将其在辨治盆腔炎性疾病后遗症的经验总结如下。
盆腔炎性疾病后遗症是妇科的常见病、多发病，常由盆腔炎性疾病未彻底治疗，病程迁延所致，引发慢性盆腔痛、异位妊娠、盆腔炎反复发作、不孕等盆腔炎性疾病后遗症，本病具有病程漫长、病情缠绵、复发率高等特点［1］。病理主要表现为组织破坏、广泛粘连、组织增生及瘢痕形成。临床表现多样，主要以下腹部坠胀感及疼痛、腰骶部疼痛等为多见，伴有白带增多、月经失调等症状［2］。严重影响女性健康。目前，西医对盆腔炎性疾病后遗症的治疗多采用抗生素抗感染治疗为主，结合微波、红外线治疗、腹腔镜探查术等，但疗效欠佳，难以痊愈［3］。杨铮主任在数十年的临床实践中认为不孕和异位妊娠当属特殊类型的盆腔炎性疾病后遗症，需专门论治，而盆腔炎反复发作和慢性盆腔痛在诊疗中较为常见，属中医学“带下病”和“妇人腹痛”范畴，治疗上应辨病与辨证相结合，并根据病情缓急、主症轻重分而论治。
1病因病机
本病多因“湿”“热”“瘀”三者互相搏结而致，发病又与女性自身存在的经孕产褥生理特点有关。女性在行经、产后、宫腔手术等操作后，胞脉空虚，胞门未闭，正气未复，邪气易乘虚侵袭。同时，湿邪在发病中起到重要作用。《素问·太阴阳明论》云:“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，胞宫位于下焦，易受湿邪侵袭。胞脉空虚加之湿邪侵袭致女性多发此病。“女子以肝为先天”，肝经从足至巅，纵贯内外，环阴器，抵少腹，布胸胁，与女性的胞宫、胞脉、冲脉、任脉、带脉密切相关。肝主疏泄、调情志，女性又多忧思，肝气易郁滞，郁久化火，火与湿结，蕴为湿热，循经抵少腹而发本病。湿邪重着、粘滞，易反复，不易速去，日久伤及气血，气血运行不畅，气滞血瘀。血瘀与湿热互阻终致本病胶着难愈。盆腔炎性疾病后遗症所存在的组织破坏、粘连、增生、瘢痕形成等病理特点正是“湿”“热”“瘀”三者互相搏结所致。
2辨证论治
2.1分缓急辨主症
相对急性盆腔炎来说，盆腔炎性疾病后遗症病势缓、易反复。虽然本病病势较缓，但缓中有急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，对病势急、症状重的患者应以驱邪为主，必要时中西医结合治疗，而病势缓、症状轻的患者在驱邪的同时需加以扶正，达到标本兼治的目的。
在分缓急的同时，又根据患者主诉带下异常或下腹疼痛轻重的不同而分别论治。以带下异常为主诉者，多见带下色黄、量多，伴有下腹坠胀疼痛，腰骶部酸痛，舌暗红、苔黄腻、脉弦滑，治疗以清热祛湿为主，活血止痛为辅。以下腹坠胀疼痛为主诉者，多见下腹部疼痛明显，伴有腰骶部酸痛，带下增多，舌暗红、瘀斑，苔黄，脉弦滑，治以活血止痛为主，清热祛湿为辅。
2.2经验方分析
以清热祛湿、活血止痛为治则，自拟经验方:苍术10～15g，黄柏10～15g，薏苡仁30g，川牛膝10～15g，当归10～15g，赤芍20～30g，白芍20～30g，川芎10g，椿根皮30g，凤眼草20g，鹿含草15g，鸡冠花30g，月季花10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，甘草5g。本方由四妙散、四物汤、失笑散三张经典方加减而成。
四妙散出自《成方便读》，原治湿热下注之痿证，杨主任用此方取其清热祛湿之用。《傅青主女科》载:“夫带下俱是湿症，黄带为湿与热合。”带下异常正是盆腔炎性疾病后遗症的主要症状，故清热祛湿为本病的首要治法。《素问·至真要大论》云:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”四妙散中苍术、黄柏均为燥湿之药，黄柏又兼清热，薏苡仁甘淡渗湿，牛膝引药下行，四药共凑清热祛湿之效。现代药理学研究［4］表明，四妙散具有抗炎抑菌，解热镇静镇痛作用。故杨主任治疗本病首选四妙散。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，原治外伤瘀血作痛，《太平惠民和剂局方》用于妇人诸疾，本方补血活血又可养血调经。失笑散出自《太平惠民和剂局方》，功用活血祛瘀、散结止痛，主治瘀血停滞之心腹剧痛，为治疗血瘀作痛的常用方。盆腔炎性疾病后遗症湿热血瘀为其主要病机，血瘀致经脉不通，不通则痛，临床除带下异常外疼痛也是本病的主要表现，又常伴有月经不调，故治疗时多选用活血止痛作用较强的失笑散，活血兼有调经作用的四物汤。
肛门、腰骶下坠者加用理气行气的木香10～15g、生槟榔30g，月经不调者加入活血调经的桃仁10～15g、红花10～15g、益母草20～30g，疏肝理气的香附10g，带下量多者加入利水渗湿的猪苓20～30g、茯苓20～30g、车前子20～30g。
3用药特点
3.1固涩药的运用
针对带下量多的患者，杨主任在清热祛湿的同时提倡加用收敛固涩之法，杨主任认为女性的带下病有类于男性的遗精病，在以清利下焦湿热为治疗大法外，加入收敛固涩之品，每获佳效。临诊中每遇带下量多的患者常加用收敛止带的金樱子30g、炒芡实30g。
3.2温经通络药的运用
对于下腹疼痛的患者，根据“痛则不通，通则不痛”的理论，在活血止痛的同时善加用温经散寒通络药，如遇小腹疼痛，畏寒，手足凉，舌淡暗，脉弦的患者。方中多加用散寒止痛的吴茱萸6g、小茴香10～15g，温经通脉的桂枝10g、干姜10g，明辨寒热，随症加减。
3.3健脾益肾扶正法的运用
盆腔炎性疾病反复发作，患者多病情杂、病程长，病久必及肾，故对于盆腔炎性疾病缓解期，带下异常和下腹疼痛不重的患者，可运用健脾益肾法，扶助人体正气，提高机体免疫力。脾健则湿无以生，肾强则水得以化，水湿不生，病易速去。故处方用药时亦多加入健脾祛湿的茯苓20～30g、炒白术10～15g，补益肝肾的桑寄生30g、川断20g、怀牛膝20g。
3.4经验对药
3.4.1椿根皮与凤眼草:均出于苦木科植物臭椿，椿根皮为其根皮、树皮，凤眼草为其果实，两者药味均为苦、涩，椿根皮性寒，入大肠、肝经，凤眼草性凉，入胃、大肠、小肠经，均具有清热燥湿、止带之功，两药联用可起到协同增效的作用。
3.4.2月季花与鸡冠花:两者入药部位相同，月季花味甘、淡、微苦，性平，归肝经，具有活血调经、解郁、消肿之功。研究［5］表明月季花中所含酚类物质没食子酸体外抗菌作用的抑菌浓度为5mg/ml，具有很强的抗真菌作用;山奈黄素也是目前短缺的广谱抗菌中草药。鸡冠花味甘、涩，性凉，归肝、大肠经，具有收敛止血、止带、止痢的作用。鸡冠花提取物有抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、芽孢杆菌和白色念珠菌有明显抑菌作用［6］，具有较强的抗阴道毛滴虫作用［7］。两药联用有较好的抗菌、抗炎作用。
3.5喜用鹿含草
性温，味甘苦，入肺、肝、肾经，药性平缓，能升能降，可清可补，具有补虚益肾、活血调经、止血之功。药理学研究［8］表明，具有抗菌、抗炎、抗氧化功效，其所含有效化学成分对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌均有不同程度抑制作用。
4病案举例
患者，女，43岁，2016年8月26日初诊。主诉“小腹及腰骶部坠痛伴白带异常反复发作3年，近1周加重”。患者三年前人工流产术后出现小腹及腰骶部疼痛，伴有白带色黄、量多、有异味，西医诊断为盆腔炎性疾病，予抗生素治疗。此后每遇劳累时症状反复发作。刻下:带下色黄、质偏粘、量多、异味，小腹部、腰骶部坠胀疼痛，口黏，纳眠可，小便黄，大便干。舌淡红，苔黄腻;脉弦滑。平素月经尚规律，周期28～30d，带经6～7d，末次月经2016年8月13日。妇科B超检查未见异常。辨证为湿热血瘀，治以清热祛湿、活血化瘀，方药组成:苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，车前子30g，猪苓30g，茯苓30g，生栀子15g，鹿含草15g，鸡冠花30g，月季花10g，椿根皮30g，凤眼草20g，金樱子30g，炒芡实30g，当归15g，白芍30g，炒白术15g，甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年9月2日二诊，白带减少，稍有异味，仍感小腹部坠痛。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。前方减金樱子、炒芡实，加生蒲黄10g、五灵脂10g，继服7剂。后加减用药治疗2个月余，症状消失。
来源：北京中医药作者：谷诺诺王凯星王辉赵丹阳杜朋丽白亚楠
杨铮主任师从孔伯华弟子姚国栋，北京市第四批市级老中医专家学术经验继承工作指导老师，悬壶40余载，在各科常见病、疑难病方面积累了丰富的经验，现将其在辨治
1病因病机
本病多因“湿”“热”“瘀”三者互相搏结而致，发病又与女性自身存在的经孕产褥生理特点有关。女性在行经、
2辨证论治
2.1分缓急辨主症
相对急性
在分缓急的同时，又根据患者主诉带下异常或下腹疼痛轻重的不同而分别论治。以带下异常为主诉者，多见带下色黄、量多，伴有下腹坠胀疼痛，腰骶部酸痛，舌暗红、苔黄腻、脉弦滑，治疗以清热祛湿为主，
2.2经验方分析
以清热祛湿、
四妙散出自《成方便读》，原治湿热下注之痿证，杨主任用此方取其清热祛湿之用。《傅青主女科》载:“夫带下俱是湿症，黄带为湿与热合。”带下异常正是
肛门、腰骶下坠者加用理气行气的
3用药特点
3.1固涩药的运用
针对带下量多的患者，杨主任在清热祛湿的同时提倡加用收敛固涩之法，杨主任认为女性的带下病有类于男性的
3.2温经通络药的运用
对于下腹疼痛的患者，根据“痛则不通，通则不痛”的理论，在
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3.4经验对药
3.4.1椿根皮与凤眼草:均出于苦木科植物臭椿，椿根皮为其根皮、树皮，凤眼草为其果实，两者药味均为苦、涩，椿根皮性寒，入大肠、肝经，凤眼草性凉，入胃、大肠、小肠经，均具有清热燥湿、止带之功，两药联用可起到协同增效的作用。
3.4.2月季花与鸡冠花:两者入药部位相同，月季花味甘、淡、微苦，性平，归肝经，具有
3.5喜用鹿含草
性温，味甘苦，入肺、肝、肾经，药性平缓，能升能降，可清可补，具有补虚益肾、
4病案举例
患者，女，43岁，2016年8月26日初诊。主诉“小腹及腰骶部坠痛伴
来源：北京中医药作者：谷诺诺王凯星王辉赵丹阳杜朋丽白亚楠
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