龙江韩氏妇科对卵巢早衰的诊治策略及预防

龙江韩氏妇科是全国首批64家中医学术流派之一,是医学界的典范,现已六世相传,享誉四方。韩氏妇科的学术思想独树一帜,在全国颇具影响。对卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)的诊治亦具有独特的建树。韩氏妇科认为,POF的发生与肾、肝密切相关,其病机主要为肾虚,精血匮乏,血海干涸,水不涵木,或肝郁,气机不畅,肝失疏泄,气血运行失常,而致冲任瘀阻血瘀。现将其经验介绍如下。

POF是指女子在40岁以前由于卵巢内的卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭[1]。临床上表现为继发性闭经,常伴围绝经期症状,以低雌激素及高促性腺激素水平为特征。西医认为本病的病因多由遗传学因素、免疫性因素(自身免疫性疾病)、医源性因素(放疗、化疗对性腺的破坏或手术所致的卵巢血供受影响)或特发性原因(环境因素损伤、不良饮食和生活习惯、精神压力以及人工流产)等引起[2]。

中医学中并无POF的病名,根据其临床症状,可分别归属于中医学中的“闭经”“妇人脏躁”“不孕症”等范畴。发病机制主要为肾阴亏虚及肝脾两脏失调,夹有气郁、血瘀等致病因素。《黄帝内经》云:“肾藏精,主生殖”,王冰曰:“冲为血海,任主胞胎”。冲任二脉起于胞中主宰着女性的月经与生殖,隶属肝肾所司。POF的发病率约占成年女性的1%~3%,30岁之前发病率约为0.1%,20岁之前发病率约为0.01%[3]。其原发性闭经中发病率占10%~28%,在继发性闭经中占4%~18%[4]。POF的发病率近10年来有逐年升高和低龄化的趋势,甚至不可逆转,使部分育龄期女性失去了生育机会,已成为影响女性生殖心理健康和社会稳定不可忽视的因素,成为医学界的研究热点。据最新研究表明,中药对POF的治疗具有优势[5]。

肾虚为本,肝郁为标,瘀血为致病之源

韩氏妇科认为,肾虚是导致POF的关键,中医有肾为先天之本、元气之根之说,肾主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本。肾所藏之精化生为血可直接为胞宫的行经和胎孕提供物质基础。肾气旺盛、肾精充足与否对天癸的成熟、月经的产生、孕育胎儿起着主导和决定性作用。中医有“肝肾同源、精血同源”之说。然肝肾同为女子之先天,冲任二脉与肝肾之经脉息息相关,肝为藏血之脏,冲任之本,所藏之血一部分下注冲脉,肝主疏泄,具有调节气机、通利血脉、调节冲任的作用,胞宫藏泄有序,蓄溢有度,方可维持经孕产乳的正常。若先天禀赋不足,肾气虚弱,肾精亏损以及大病久病累及于肾;则可影响到卵巢的生理功能;当肝血不足、肝失疏泄,冲任失调,亦可影响卵巢储备能力。此外,女性大多情感细腻,善忧多思虑,现代生活竞争激烈,劳累过度,压力过大,人际关系不协调,职业变化等,这些都是导致POF的高危因素。

总之,POF的病因十分复杂,病程较长,中医素有“久病必瘀”之说。无论是因虚,致精血不足,血运不畅;还是因郁,致肝郁气滞,血行失畅,最终均可造成瘀血阻滞经脉,冲任受阻,气血无法下达胞宫,又因为瘀血不除,伤气损血,新血难生,新旧血液枯竭,血海不能按时满盈,则经水稀发,甚则闭止不行。可见瘀血虽不是本病的主导病机,却是本病产生的重要环节,对本病的发生有着不容忽视的促进作用。故韩氏妇科认为瘀血既是本病的病理产物,又是导致本病发生发展的重要因素。

治疗重在补肾,辅以疏肝,佐以行气活血

韩氏妇科认为治疗POF关键在于明辨病位与病性,必求于本,寻求共性,并根据中医学理论,遵《景岳全书·命门余义》中“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”,《万氏女科》里“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血枯而经不行”等医家之言。以“肝肾学说”为指导,四诊合参,遵“虚则补之,损者益之”的治疗原则,提出治疗POF重在补肾、勿忘调肝的原则,同时兼顾气血,兼辨它证,随症加减。尽管POF的病因并非单一,但其病机最终却离不开肾虚肝郁,故立助水行舟、滋水涵木、调理冲任法。韩氏妇科认为中医学与西医学虽然自成体系,但临床有着诸多相通之处,在POF的诊治过程中,韩氏妇科以中医为本,西医为用,取长补短,首先结合患者的性激素六项,妇科超声等相关检查,以明确体内的激素水平以及子宫内膜及卵巢的情况;其次,对一些病情顽固或中药吸收能力较差的患者,可考虑合并激素替代疗法,模拟人体月经周期中的生理性激素水平,以期恢复正常月经周期与排卵。尤其对于有生育要求的患者,应考虑尽快激活卵巢功能,运用克龄蒙或雌孕激素配合治疗,以争取孕育的机会。

韩氏妇科常用经验方

1.加味育阴汤适用于肝肾阴虚型POF。方药组成:熟地黄,山茱萸,山药,白芍,菟丝子,枸杞子,女贞子,怀牛膝,龟甲,紫河车粉(冲服),制香附,生甘草[6]。

加减:若肾阴虚,水不涵木,症见精神抑郁,胸胁胀满,善太息者,加柴胡、枳壳以疏肝行气解郁;若阴虚阳亢,症见头晕目眩,面红目赤者,去熟地黄,加生地黄、石决明、木贼草、钩藤、鳖甲等以育阴潜阳;若肾水不足不能上济心火,症见心悸怔忡,眠差多梦者,加酸枣仁、五味子、远志等以养心安神;若阴虚兼内热者,加青蒿、知母、黄柏以滋阴清热,阴虚内热之极致血瘀者,加大黄、红花、桃仁、丹参以清热凉血,活血化瘀;若卵泡发育不良,可加巴戟天、淫羊藿。

2.补肾活血调冲汤适用于肾虚血瘀型POF。方药组成:熟地黄,当归,赤芍,川芎,枸杞子,山药,菟丝子,巴戟天,紫石英,怀牛膝,鳖甲,益母草,丹参[6]。

加减:若肾阴虚日久,母病及子,而致肝气郁结者,加柴胡、郁金以疏肝解郁;若素体阳虚或阴损及阳,症见畏寒肢冷,下肢尤甚者,加肉桂、淫羊藿温补肾阳、引火归元;肢体面目浮肿者,加桂枝、泽泻、茯苓皮以温阳化气、利水消肿;子宫发育不良或子宫内膜过薄者,加紫河车、鹿角胶、龟甲等血肉有情之品直入冲任督带,通奇经而充血海,促进子宫发育及卵泡生长。

验案举例

患者某,女,30岁。2016年10月29日来门诊就医。患者平素工作压力较大,近2年月经周期错后,经量减少,现经水半年未行。伴有腰膝酸软,头晕耳鸣,手足心热,眠差多梦,脱发;舌红,苔薄白,脉弦细。17岁月经初潮,既往月经尚规律,月经4-5d/25-35d。辅助检查:超声示:子宫33mm×25mm×27mm,子宫内膜6mm。性腺激素六项:促卵泡生成激素(FSH):46.6IU/L,促黄体生成素(LH):28.3IU/L,雌二醇(E2)<60pmol/L,孕酮(P):0.68ng/mL,睾酮(T)<20ng/mL,催乳素(PRL)正常。中医诊断:闭经(肝郁肾虚型);西医诊断:POF。治以:调肝益肾,养血调冲。给予中西结合疗法。中药汤剂:补肾活血调冲汤加减(熟地黄20g,山药20g,当归20g,女贞子15g,枸杞子15g,菟丝子15g,巴戟天15g,丹参15g,益母草15g,红花15g,牛膝10g)7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。人工周期疗法:戊酸雌二醇口服,每次1片,每日1次,连用21d,于服戊酸雌二醇第14天加服地屈孕酮片,每次1片,每日2次,8d后两药同停,待月经来潮。

2016年11月5日复诊,患者自诉,失眠多梦减轻,头晕,腰酸好转。效不更方,继原方续服10剂。

2016年11月28日患者月经来潮,经量正常,色偏暗,小腹微痛,偶有尿频,便秘。守原方加减,服法同前。同时嘱患者停人工周期药物。

2017年1月1日来诊,上述症状明显减轻,月经正常来潮,嘱下次月经见血第2天复查性腺激素六项。前后共服药2月余,经水按时来潮,无其他不适,嘱其停汤剂,以上方制成丸剂,嘱其长期服用以资巩固疗效。2个月后随访,得知其月经周期规律,经量色质均可,性腺激素六项示各项指标均为正常范围,嘱其逐渐停药,平时注意饮食、生活调摄。

注重预防与调摄

卵巢功能衰退发展至衰竭需要约1~6年[7]。这为临床医生干预和防治POF提供了时机。临床上一部分早期POF患者并非是不可逆的,早干预早治疗,保护剩余卵巢组织,将起到事半功倍的效果。若任其发展,待卵巢功能衰退发展至卵巢内卵泡消耗殆尽,则治疗上将会事倍功半。韩氏妇科认为预防本病的发生可从以下几个方面入手:(1)避免或减少人工流产。反复人工流产会对子宫内膜以及体内激素水平产生影响,导致POF,影响正常排卵,形成月经不调、闭经,甚至不孕等病证。(2)心理疏导,调畅情志。长期处于心理精神高度紧张状态,就会导致下丘脑、垂体的功能失调,影响促性腺激素的分泌,进而影响卵巢的功能,造成POF。因此,提高自我调节和自我控制能力极为重要。(3)增加饮食营养。POF的患者一般雌激素偏低,饮食方面可适当多食用富含植物性雌激素的食物,如豆制品,蜂王浆、蚕蛹等。应尽量减少酒精、碳酸饮料及油腻煎炸食品的摄入,避免接触尼古丁、化学药物等刺激性物品;(4)保持良好的生活习惯。培养健康的生活作息习惯、不熬夜、不久坐,保证充足良好的睡眠,注意劳逸结合,适当参加体育锻炼,改善机体免疫功能。

小结

POF虽不像癌症那样令人恐惧,但是年轻女性得此病也是十分痛苦的。有人把卵巢比喻为女性“生命之源”,也有人把月经看作是“青春的征象”。早在二千多年前《黄帝内经》就有“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子……五七,阳明脉衰,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面始焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”的理论。由此说明,月经的行与止与卵巢功能的盛衰密不可分。随着时代步伐的加快,高节奏、高压力的社会现状越发凸显,尤其是职业女性,高负荷的工作压力致使过早的出现卵巢功能衰退,此时并没引起她们的注意,悄然间发展到POF,当她们意识到这一问题时,可能还没有完成生儿育女的任务,由此而产生心理痛疾,原本POF就与精神压力等有关,现在又再加上POF的压力,更是雪上加霜,相继骨质疏松、心血管疾病、糖尿病等疾病也随之而来,所以积极控制和预防POF的发生是非常重要的。

参考文献

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013:354

[2]郑建华,安媛.卵巢早衰的病因与高危因素.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(6):478-480

[3]CoulamCB,AdamsonSC,AnnegersJF.Incidenceofprematureovarianfailure.ObstetGynecoloy,1986,67:604-606

[4]KaluE,PanayN.Spontaneousprematureovarianfailure:Managementchallenges.GynecolEndocrinol,2008,24(5):273-279

[5]滕秀香,李培培,姚海洋,等.加减毓麟汤治疗卵巢早衰脾肾阳虚证的临床研究.中华中医药杂志,2017,32(8):3849-3851

[6]韩延华.韩氏女科.北京:人民军医出版社,2015:49-50

[7]韩玉芬,程淑蕊,敬文娜,等.卵巢储备功能下降的预测及治疗.中国计划生育学杂志,2007,15(2):17

来源：中华中医药杂志 作者：韩延华刘晓芳韩延博韩亚光