排卵障碍性不孕 中医针刺疗法
发布时间：2016-08-13 00:00:00
福建中医药大学赵梅，潘丽贞
关键词 成熟卵泡排卵障碍；不孕症；中西医研究进展
近年来，不孕的发病率逐渐增高，其发病率因国家、民族和地区不同存在差异，我国不孕症的发病率约占育龄妇女的7%～10%[1]。导致不孕的因素与夫妻双方均有关系，女性不孕的原因较多，其中卵泡发育成熟后排卵障碍是导致女性不孕的原因之一。成熟卵泡不破裂的原因很多，如FSH、LH的比例达不到排卵时的比例，或者是两者的水平过低时致卵泡不能正常排出等[2]。成熟的卵泡不破裂，大多形成黄体，发生一系列类似排卵周期的改变，有正常规律的月经周期，而实际月经中期成熟卵泡未破裂、无排卵的一组症候群，即未破裂卵泡黄素化综合征（简称LUFS），在不孕症妇女中发生率为25%～43%[3]。因临床表现隐匿，常被误诊、漏诊为不明原因性不孕。
西 医
1 病因病机
成熟卵泡的排卵过程实质是一个急性自控的炎症反应过程，包括局部水肿、白细胞从血管渗出以及蛋白水解酶和胶原溶解酶的活化等，最终导致卵泡壁破裂、成熟卵子释放[4]。导致这一过程不能正常进行的机制复杂，目前尚未完全明确，其致病因素多认为包括中枢内分泌紊乱、高泌乳素血症、局部机械性因素、药物因素、心理因素等[5]。
1.1 中枢内分泌紊乱 正常的排卵是一个复杂的过程，排卵前成熟卵泡分泌的E2达峰值可对下丘脑起正反馈调节作用，促使下丘脑释放大量的GnRH，引起垂体释放促性腺激素，出现LH/FSH峰，LH和FSH刺激前列腺素生成，增加了液体渗出，提高溶酶体酶活性表达，增加纤维蛋白溶酶及基质金属蛋白酶活性，胶原溶解和细胞凋亡从而使卵巢局部卵泡壁组织降解，形成排卵[6]。成熟卵泡不破裂患者的中枢内分泌紊乱，促性腺素释放激素失去正常的脉冲释放频率和振幅，导致LH峰无法形成，LH、FSH的比值异常，在排卵调控过程中不能正常进行，影响正常排卵，导致卵泡不破裂。CHECKJH[7]研究认为，促黄体生成素的分泌量不够，可使卵巢内一些化学物质的分泌异常，使纤维蛋白降解功能及卵泡壁消融功能下降，进而导致卵泡不能正常的排出。
1.2 高泌乳素血症（PRL） 患者血清中的PRL水平异常升高，可直接抑制卵巢分泌E2、P，并改变E2对LH的正反馈调节作用，影响GnRH的释放，使血清中LH进一步下降，进而导致成熟卵泡排卵障碍[8]。
1.3 局部机械性因素 急慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等病史的患者，盆腔形成纤维粘连带，包裹卵巢，使卵巢表面的包膜增厚，卵巢局部组织发生形态学变化，成熟的卵子无法正常排出而被“包埋”[9]。
1.4 药物因素 促排卵药物的使用，有学者认为，氯米氛（CC）及绝经期促性腺激素（HMG）的使用，可能导致围排卵期LH、E2等激素的水平较正常周期中围排卵期LH、E2等激素水平低，从而导致卵泡不破裂，排卵障碍[10]。有研究表明[11]，某些消炎药的应用可能会损害卵巢周边的部分血管，使其局部缺血，引起局部慢性的炎症，导致成熟卵泡不破裂。有些报道显示[12]，某些消炎药还可能导致卵泡期的延长、排卵前卵巢动脉收缩期的血流速度下降，从而影响正常排卵。1.5 心理因素 大多数不孕症女性患者常会感到焦虑、不安、紧张等心理作用。H-P-O轴的正常运转，在一定程度上取决于大脑的健康状况。有研究表明[13]，焦虑、不安及应激压力等可导致患者血清PRL升高，导致中枢神经内分泌紊乱，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常运转、释放信息反馈，导致排卵障碍。
2 临床表现
成熟卵泡排卵障碍临床表现隐匿，有正常的月经周期，故容易被忽视，育龄期妇女经常被误诊为原因不明的不孕症。
3 西医治疗
3.1 药物治疗 临床研究表明，肌注HCG可模拟LH高峰，从而促进排卵。连蔚等[14]的研究发现，在监测卵泡发育成熟时，治疗组肌肉注射HCG5000IU，同时口服地屈孕酮10mg，对照组仅肌肉注射HCG5000IU，结果表明治疗组在一定程度上可预防PCOS患者在促排卵治疗中的LUFS的发生。也有研究报道[15]，少量的孕激素在促排卵治疗中能够帮助避免PCOS患者导致LUFS。
3.2 卵泡穿刺治疗 当卵泡达成熟，在超声的监测下行卵泡穿刺治疗，促使卵泡破裂。卵泡穿刺不仅能明显提高排卵率及妊娠率，而且穿刺能导致卵巢周围组织的破坏，能间接地影响H-P-O轴的分泌，使LH水平降低、FSH水平升高，二者比值降低和T水平降低[16]。但是，也有报道显示[16]，在穿刺过程中会不同程度的腹痛、盆腔少量出血、感染和周围脏器损伤等并发症。
3.3 腹腔镜手术治疗 施晓波等[17]认为，腹腔镜手术的治疗优势较大，手术不但可以尽量的去除机械性因素（如内异症和炎症等病灶），还可以进行打孔，利于卵子的排出。
3.4 心理治疗 杜少霞等[18]认为，患者处于焦虑状态或抑郁，可而引起血中儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素水平上升，导致神经内分泌紊乱，最终导致排卵障碍；在研究促排卵的时候辅助心理治疗，结果治疗组比对照组单纯的HCG治疗效果好。
3.5 局部机械挤压法 通过局部的挤压，增进卵泡的排挤，使卵子排出。张丽等[19]研究发现，在卵泡发育成熟时期，采用局部机械性挤压的方法促进卵泡破裂及排卵，效果显著。
中 医
1 病因病机
中医学中无此病名称谓，但可归属于“不孕症”范畴。目前对本病的认识大多以肾虚为本，与肝郁脾虚、冲任失调密切相关。以“肾虚血瘀”居多。夏桂成[20]教授认为，经间期排卵的关键是重阴转阳，此时肾中阴精充盛到一定的程度，肾中阳气开始萌发，排卵期在肾中阳气的鼓动下，冲任条达，气血运行正常，促使卵泡破裂排出；反之若肾中阳气虚弱，或因气滞、血瘀等病理因素阻碍了阳气的正常运行，从而导致气血运行不畅，则卵泡无法正常破裂排出。宗岩[21]认为排卵期是在肾阳的作用下，肾中阴阳转化的时期，也是肾阴进一步充盛的时期；经间期不能排卵，为重阴不能转阳，是肾中阳不足，血气不能畅达所致。金哲[22]认为，“的候”之时卵子排出受阻，或脾肾亏虚，失于温煦，推动无力，或气机郁结，运行不畅，或痰湿凝滞，排出无力，或血脉瘀滞，阻滞不通，虽可达到的候的状态，但“静”而有余，“动”而乏力，卵子不得排出。
2 中医治疗
2.1 辨证论治 徐贞淑等[23]认为，本病以肾虚血瘀，冲任胞脉失调为主，应治以益肾活血、调理冲任为主。赵宏利[24]将本病辨为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻3型。采用温经散寒、行气活血、清利湿热法分证论治，并辅以化瘀通络法治疗。
2.2 针刺疗法 现代医学认为[25]，针刺可调节下丘脑功能，可引发脑和下丘脑内某些核团反应和递质的转变，调整下丘脑的功能而促使卵泡破裂，提高形成LH的峰值，增强子宫内膜容受性，加速子宫血液的循环，改善子宫内膜的厚度，使气血流畅，促进卵破破裂效果突出。故针药并用既能改善局部原因导致的排卵障碍，又能恢复全身整体功能从而达到破卵泡目的。2.3 艾灸疗法 艾灸穴位作为传统医学的外治法之一，其产生的温热效应、光辐射效应、艾燃烧产物和气味以及艾本身的药性等多种功效的综合作用，达到养血调经、温经通络，从而达到助孕的目的。李宾玲[26]研究表明艾灸联合HCG促排卵妊娠率高于对照组。
3 中西结合治疗
唐玉珠[27]在促排卵治疗LUFS中研究发现，治疗组补肾活血促排卵汤联合西药CC及HCG与单纯用西药CC及HCG促排治疗对照，结果显示治疗组疗效优于对照组。宋岩[28]认为，LUFS的治疗一方面应根据中医认为的肾亏血瘀、冲任胞脉失和的本质，辨证施治给予益肾活血排卵汤加减以补肾活血、调冲助孕，另一方面还应根据不同的发病类型选择不同的西药促排卵及对症处理方案。
结 论
总之，对于本病的病因病机目前尚不完全清晰，治疗上，西医大多用HCG促使卵泡破裂或超声监视下穿刺破卵等方式治疗，但存在各自副作用，如卵巢过度刺激以及在穿刺过程中不同程度的腹痛、盆腔少量出血、感染和周围脏器损伤等，对卵子的质量也有不同程度的影响，导致患者依从性较差。中医对本病的认识及治疗上有其独特的见解和疗效，且并发症少，但尚缺乏统一的诊断及治疗标准。且当前关于本病临床研究尚少，中医多途径治疗成熟卵泡排卵障碍性不孕为未来研究之方向。
参考文献
[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：369.
[2] 黄彦妮，苏亮，谭丽娟，等.促排卵周期中未破裂黄素化卵泡综合征与性激素的关系探讨[J].现代生物医学进展，2012，12（3）：504-507，488.
[3] 杨晓炜.黄素化未破裂卵泡综合征的发生及相关治疗[J].国际病理科学与临床杂志，2010，29（2）：139-143.
[4] 张丽，刘晓群，石彬.未破裂卵泡黄素化综合征发病机制及诊疗进展[J].生殖医学杂志，2012，21（4）：395-399.
[5] 杨惠林.反复卵泡未破裂黄素化患者56个周期治疗体会[J].临床和实验医学杂志，2011，10（18）：1430-1431.
[6] 姜薇，施艳秋.未破裂卵泡黄素化综合征发病机制及治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（11）：254-256.
[7] CheckJH.Ovulationdefectsdespiteregularmenses：PartⅢ[J].ClinExpObstetGynecol，2007，34（3）：133-136.
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[10] 李艳鸣.女性未破裂卵泡黄素化综合征引起的不孕[J].家庭医学，2015（4）：12.
[11] 王海芳，宋学茹，张爱华，等.卵泡发育不同阶段黄素化未破裂卵泡综合征卵巢血流动力学变化的研究[J].实用妇产科杂志，2015，31（8）：606-610.
[12] StoneS，KhamashtaMA.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsandreversiblefemaleinfertility：istherealink?[J].HumReprod，2002，25（8）：545-551.
[13] 廖文珺，钟紫英.中西结合对黄素化未破裂卵泡综合征的研究近况[J].中国保健营养，2012，10（11）：354-355.
[14] 连蔚，欧阳贺月.地屈孕酮预防多囊卵巢综合征患者卵泡黄素化的意义[J].亚太传统医药，2009，5（6）：86-87.
[15] 初文杰，张建伟.中西医结合治疗未破裂卵泡黄素化综合征概况[J].湖南中医杂志，2012，28（3）：183-184，190.
[16] 陈建玲.卵泡穿刺术在排卵功能障碍治疗中的应用体会[J].中国计划生育学杂志，2015，23（4）：256-258.
[17] 施晓波，陈建林，符淳，等.多囊卵巢综合征患者促排卵后发生卵泡未破裂黄素化综合征多途径治疗的临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，3（7）：168-169.
[18] 杜少霞，田祖芳，林素云，等.精神心理干预联合HCG治疗未破裂卵泡黄素化综合征的临床效观察[J].健康研究，2014，34（2）：178-180.
[19] 张丽，中小静，李咏梅，等.妇科内诊机械性挤压治疗卵泡未破裂黄素化综合征[J].中国妇幼保健，2008，23（23）：3322-3324.
[20] 夏桂成.中医妇科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2012：88-95.
[21] 宗岩.中医药治疗未破裂卵泡黄素化综合征30例临床观察[J].辽宁中医杂志，2008，35（9）：1378.
[22] 佟庆，李云波，苏琳.金哲治疗未破裂卵泡黄素化综合征临床经验拾萃[J].北京中医药，2015，35（2）：127-128.
[23] 徐贞淑，程泾.未破裂卵泡黄素化不孕治疗经验探析[J].亚太传统医药，2010，6（3）：59-60.
[24] 俞慧慧，赵宏利.赵宏利辨治输卵管阻塞性不孕症[J].长春中医药大学学报，2014，30（1）：58-59.
[25] 徐崟，张淼.针灸治疗排卵障碍性不孕症40例疗效观察（英文）[J].WorldJournalofAcupunctureMoxibustion，2013，21（1）：40-43.
[26] 李宾玲，谢华，马文侠.中药加艾灸联合西药预防卵泡未破裂黄素化综合征30例[J].中医研究，2014，9（27）：59-61.
[27] 唐玉珠.中西医结合治疗未破裂卵泡黄素化综合征疗效观察[J].中国误诊学杂志，2011，11（26）：6355.
[28] 宋岩.未破裂卵泡黄素化综合征的中西医结合治疗[J].全科护理，2010，11（8）：3153.
关键词 成熟卵泡排卵障碍；不孕症；中西医研究进展
近年来，不孕的发病率逐渐增高，其发病率因国家、民族和地区不同存在差异，我国不孕症的发病率约占育龄妇女的7%～10%[1]。导致不孕的因素与夫妻双方均有关系，女性不孕的原因较多，其中卵泡发育成熟后排卵障碍是导致女性不孕的原因之一。成熟卵泡不破裂的原因很多，如FSH、LH的比例达不到排卵时的比例，或者是两者的水平过低时致卵泡不能正常排出等[2]。成熟的卵泡不破裂，大多形成黄体，发生一系列类似排卵周期的改变，有正常规律的月经周期，而实际月经中期成熟卵泡未破裂、无排卵的一组症候群，即未破裂卵泡黄素化综合征（简称LUFS），在不孕症妇女中发生率为25%～43%[3]。因临床表现隐匿，常被误诊、漏诊为不明原因性不孕。
西 医
1 病因病机
成熟卵泡的排卵过程实质是一个急性自控的炎症反应过程，包括局部水肿、白细胞从血管渗出以及蛋白水解酶和胶原溶解酶的活化等，最终导致卵泡壁破裂、成熟卵子释放[4]。导致这一过程不能正常进行的机制复杂，目前尚未完全明确，其致病因素多认为包括中枢内分泌紊乱、高泌乳素血症、局部机械性因素、药物因素、心理因素等[5]。
1.1 中枢内分泌紊乱 正常的排卵是一个复杂的过程，排卵前成熟卵泡分泌的E2达峰值可对下丘脑起正反馈调节作用，促使下丘脑释放大量的GnRH，引起垂体释放促性腺激素，出现LH/FSH峰，LH和FSH刺激前列腺素生成，增加了液体渗出，提高溶酶体酶活性表达，增加纤维蛋白溶酶及基质金属蛋白酶活性，胶原溶解和细胞凋亡从而使卵巢局部卵泡壁组织降解，形成排卵[6]。成熟卵泡不破裂患者的中枢内分泌紊乱，促性腺素释放激素失去正常的脉冲释放频率和振幅，导致LH峰无法形成，LH、FSH的比值异常，在排卵调控过程中不能正常进行，影响正常排卵，导致卵泡不破裂。CHECKJH[7]研究认为，促黄体生成素的分泌量不够，可使卵巢内一些化学物质的分泌异常，使纤维蛋白降解功能及卵泡壁消融功能下降，进而导致卵泡不能正常的排出。
1.2 高泌乳素血症（PRL） 患者血清中的PRL水平异常升高，可直接抑制卵巢分泌E2、P，并改变E2对LH的正反馈调节作用，影响GnRH的释放，使血清中LH进一步下降，进而导致成熟卵泡排卵障碍[8]。
1.3 局部机械性因素 急慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等病史的患者，盆腔形成纤维粘连带，包裹卵巢，使卵巢表面的包膜增厚，卵巢局部组织发生形态学变化，成熟的卵子无法正常排出而被“包埋”[9]。
1.4 药物因素 促排卵药物的使用，有学者认为，氯米氛（CC）及绝经期促性腺激素（HMG）的使用，可能导致围排卵期LH、E2等激素的水平较正常周期中围排卵期LH、E2等激素水平低，从而导致卵泡不破裂，排卵障碍[10]。有研究表明[11]，某些消炎药的应用可能会损害卵巢周边的部分血管，使其局部缺血，引起局部慢性的炎症，导致成熟卵泡不破裂。有些报道显示[12]，某些消炎药还可能导致卵泡期的延长、排卵前卵巢动脉收缩期的血流速度下降，从而影响正常排卵。1.5 心理因素 大多数不孕症女性患者常会感到焦虑、不安、紧张等心理作用。H-P-O轴的正常运转，在一定程度上取决于大脑的健康状况。有研究表明[13]，焦虑、不安及应激压力等可导致患者血清PRL升高，导致中枢神经内分泌紊乱，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常运转、释放信息反馈，导致排卵障碍。
2 临床表现
成熟卵泡排卵障碍临床表现隐匿，有正常的月经周期，故容易被忽视，育龄期妇女经常被误诊为原因不明的不孕症。
3 西医治疗
3.1 药物治疗 临床研究表明，肌注HCG可模拟LH高峰，从而促进排卵。连蔚等[14]的研究发现，在监测卵泡发育成熟时，治疗组肌肉注射HCG5000IU，同时口服地屈孕酮10mg，对照组仅肌肉注射HCG5000IU，结果表明治疗组在一定程度上可预防PCOS患者在促排卵治疗中的LUFS的发生。也有研究报道[15]，少量的孕激素在促排卵治疗中能够帮助避免PCOS患者导致LUFS。
3.2 卵泡穿刺治疗 当卵泡达成熟，在超声的监测下行卵泡穿刺治疗，促使卵泡破裂。卵泡穿刺不仅能明显提高排卵率及妊娠率，而且穿刺能导致卵巢周围组织的破坏，能间接地影响H-P-O轴的分泌，使LH水平降低、FSH水平升高，二者比值降低和T水平降低[16]。但是，也有报道显示[16]，在穿刺过程中会不同程度的腹痛、盆腔少量出血、感染和周围脏器损伤等并发症。
3.3 腹腔镜手术治疗 施晓波等[17]认为，腹腔镜手术的治疗优势较大，手术不但可以尽量的去除机械性因素（如内异症和炎症等病灶），还可以进行打孔，利于卵子的排出。
3.4 心理治疗 杜少霞等[18]认为，患者处于焦虑状态或抑郁，可而引起血中儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素水平上升，导致神经内分泌紊乱，最终导致排卵障碍；在研究促排卵的时候辅助心理治疗，结果治疗组比对照组单纯的HCG治疗效果好。
3.5 局部机械挤压法 通过局部的挤压，增进卵泡的排挤，使卵子排出。张丽等[19]研究发现，在卵泡发育成熟时期，采用局部机械性挤压的方法促进卵泡破裂及排卵，效果显著。
中 医
1 病因病机
中医学中无此病名称谓，但可归属于“不孕症”范畴。目前对本病的认识大多以肾虚为本，与肝郁脾虚、冲任失调密切相关。以“肾虚血瘀”居多。夏桂成[20]教授认为，经间期排卵的关键是重阴转阳，此时肾中阴精充盛到一定的程度，肾中阳气开始萌发，排卵期在肾中阳气的鼓动下，冲任条达，气血运行正常，促使卵泡破裂排出；反之若肾中阳气虚弱，或因气滞、血瘀等病理因素阻碍了阳气的正常运行，从而导致气血运行不畅，则卵泡无法正常破裂排出。宗岩[21]认为排卵期是在肾阳的作用下，肾中阴阳转化的时期，也是肾阴进一步充盛的时期；经间期不能排卵，为重阴不能转阳，是肾中阳不足，血气不能畅达所致。金哲[22]认为，“的候”之时卵子排出受阻，或脾肾亏虚，失于温煦，推动无力，或气机郁结，运行不畅，或痰湿凝滞，排出无力，或血脉瘀滞，阻滞不通，虽可达到的候的状态，但“静”而有余，“动”而乏力，卵子不得排出。
2 中医治疗
2.1 辨证论治 徐贞淑等[23]认为，本病以肾虚血瘀，冲任胞脉失调为主，应治以益肾活血、调理冲任为主。赵宏利[24]将本病辨为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻3型。采用温经散寒、行气活血、清利湿热法分证论治，并辅以化瘀通络法治疗。
2.2 针刺疗法 现代医学认为[25]，针刺可调节下丘脑功能，可引发脑和下丘脑内某些核团反应和递质的转变，调整下丘脑的功能而促使卵泡破裂，提高形成LH的峰值，增强子宫内膜容受性，加速子宫血液的循环，改善子宫内膜的厚度，使气血流畅，促进卵破破裂效果突出。故针药并用既能改善局部原因导致的排卵障碍，又能恢复全身整体功能从而达到破卵泡目的。2.3 艾灸疗法 艾灸穴位作为传统医学的外治法之一，其产生的温热效应、光辐射效应、艾燃烧产物和气味以及艾本身的药性等多种功效的综合作用，达到养血调经、温经通络，从而达到助孕的目的。李宾玲[26]研究表明艾灸联合HCG促排卵妊娠率高于对照组。
3 中西结合治疗
唐玉珠[27]在促排卵治疗LUFS中研究发现，治疗组补肾活血促排卵汤联合西药CC及HCG与单纯用西药CC及HCG促排治疗对照，结果显示治疗组疗效优于对照组。宋岩[28]认为，LUFS的治疗一方面应根据中医认为的肾亏血瘀、冲任胞脉失和的本质，辨证施治给予益肾活血排卵汤加减以补肾活血、调冲助孕，另一方面还应根据不同的发病类型选择不同的西药促排卵及对症处理方案。
结 论
总之，对于本病的病因病机目前尚不完全清晰，治疗上，西医大多用HCG促使卵泡破裂或超声监视下穿刺破卵等方式治疗，但存在各自副作用，如卵巢过度刺激以及在穿刺过程中不同程度的腹痛、盆腔少量出血、感染和周围脏器损伤等，对卵子的质量也有不同程度的影响，导致患者依从性较差。中医对本病的认识及治疗上有其独特的见解和疗效，且并发症少，但尚缺乏统一的诊断及治疗标准。且当前关于本病临床研究尚少，中医多途径治疗成熟卵泡排卵障碍性不孕为未来研究之方向。
参考文献
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[19] 张丽，中小静，李咏梅，等.妇科内诊机械性挤压治疗卵泡未破裂黄素化综合征[J].中国妇幼保健，2008，23（23）：3322-3324.
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