功能失调性子宫出血的诊治 有形之血不能速生无形之气所当急固

发布时间:2021-07-20 00:00:00

基于“有形之血不能速生,无形之气所当急固”探讨功能失调性子宫出血的诊治

功能失调性子宫出血(dysfunctionaluterinebleeding,DUB)又称为功能性子宫出血,是指排除全身及内外生殖器等器质性病变,由于神经内分泌失常或下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常引起的异常子宫出血。该病主要表现为月经过多、经期或周期异常,甚至出现贫血失眠、焦虑、休克等。临床常见无排卵性DUB和排卵性DUB两类,其中无排卵性DUB约占4/5[1]。DUB属于中医“崩漏”范畴。该文从“有形之血不能速生,无形之气所当急固”角度探讨DUB的病机及诊疗方案,以期对临床诊治该病提供一定的理论支持。

1理论溯源

明·张景岳在《景岳全书》中论述血厥时提出“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,出血虚证、急证以补气血为治则,但应以固气为主,是对《黄帝内经》“有形之血不能自生,生于无形之气”的进一步补充阐释。根据中医阴阳理论、阴阳天地之道,治病必求其本。血为阴,气属阳。如《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形;阳为气,阴为味;味归形,形归气……气伤精,精化为气。”《素问·生气通天论》曰:“阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也……是以圣人陈阴阳……气血皆从。凡阴阳之要,阳密乃固。”“崩”首见于《素问·阴阳别论》,书中提及:“阴虚阳搏,谓之崩……三阳俱搏且鼓,三日死;三阴三阳俱搏……五日死;二阳俱搏……不过十日死。”说明崩漏之急。“漏下”首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,其记载:“妇人有漏下者……有妊娠下血者……胶艾汤主之。”可见,DUB引发失血过多时,止血应首当其冲。

《难经·二十二难》云:“气主煦之,血主濡之。”《景岳全书·血证》曰:“人有阴阳,即为血气……气全则神旺……血盛则形强。”气血互根互用,气为血之帅,血为气之母。《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液……化以为血。”《傅青主女科》曰:“补气正所以补血也。”傅氏在治疗血虚难产选“送子丹”体现了补气生血的治则。气有推动、激发、温煦等作用,若气运动失调,则出现气滞-血瘀、气脱-血随气脱等。血具有营养、滋润等作用,血足则气旺,血少必气虚。简言之,气生血、行血、摄血,血养气、载气。

1.1有形之血不能速生

“有形”最早出自《韩非子·喻老》,其记载:“有形之类,大必起于小。”《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳。”《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”“汁”指中焦化生的精微物质,即营气和津液,此为血液的主要成分。《素问·厥论》曰:“脾主为胃行其津液者也。”《素问·阴阳应象大论》明确指出“心生血”。《侣山堂类辨·辨血》说:“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”清·唐宗海《血证论》言:“火者,心之所主,化生为血液以濡养周身。”“奉心化血”是精微物质经脾之升清入脉,经心阳化赤的过程。《灵枢·营卫生会》说:“此所受气者……上注于肺脉,乃化而为血。”在心阳化赤之前,需先与肺吸入大自然的清气结合。《诸病源候论·虚劳精血出候》指出:“肾藏精,精者,血之所成也。”《张氏医通·诸血门》曰:“精不泄,归精于肝而化清血。”血的生成来源于水谷精微,五脏皆有参与,缺一不可。若五脏失衡,则生血乏源,血不能正常生成和滋养脏腑,出现一系列临床症状,如焦虑抑郁、失眠、有自杀倾向等。血细胞主要成分以红细胞为主,红细胞平均寿命约为120d,故血不能速生。

《素问·脉要经微论》曰:“心主身之血脉,夫脉者,血之府也。”释义为血行脉中,依赖心脏搏动泵血。《素问·平人气象论》言:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动。”《难经》云:“人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸。”进一步阐述了肺之宗气可助心行血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰:“病人面无血色,无寒热,脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血。”清·沈明宗对此编注:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”“肝主疏泄”的说法出自朱震亨所著《格致余论》。血由心泵血—经脉府—朝百脉至肺—肺主治节—经肝疏畅达—脾统摄灌注全身,相当于现代医学的血液经各个实质器官、血管及毛细血管在体循环和肺循环中运行[2]。基于此,DUB失血过多者,以补气为主。

1.2无形之气所当急固

在中国古代哲学中,广义的气泛指填充宇宙中无形而运动不息的极微物质,即万物之本。《周易·系辞上》说:“精气为物。”《管子·心术下》云:“一气能变日精。”精是精微运动变化的无形之气,即精气,乃人之本原[3]。中医之“气”与人的免疫屏障息息相关,主要参与人的能量转化、微循环、抵抗病毒、信息传递等过程[4]。此外,气能生血,无形之气是化生血液的原动力。血液的化生以营气、津液和肾之精髓为物质基础,在这些物质转化为血液的过程中,离不开相应脏腑之气的推动、激发作用。其中,气能生血还包含营气在血液生成中的作用,营气与津液入脉化血。

2基于“有形之血不能速生,无形之气所当急固”指导DUB的治疗

2.1灵活掌握塞流、澄源、复旧

塞流、澄源、复旧是治疗崩漏的三大原则。崩与漏有缓急之分,治崩应以塞流为主,止血以固气、收涩止血为主,一般采用补气摄血法,不宜辛温行血,以免失血过多,阴竭阳脱。治漏宜在辨证论治基础上,佐以塞流,多养血益气,不可偏固涩,以免血止留瘀。止血后顾护脾胃,补养气血,从而达到重建月经周期的目的。对于崩来说,病情多紧急,一般采用西医手术止血。漏多因拖延失治,失血之久,应正本清源佐以塞流。临床三法分步论治,但不可截然分开。对于DUB的治疗宜灵活掌握,塞流兼澄源,澄源兼塞流,复旧不忘澄源。

2.2养血调整阴阳

万物皆有阴阳,气属阳,津液属阴,养血必离不开补气。正如《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也……治病必求于本。”《类经·运气类》曰:“天本阳也,然阳中有阴;地本阴也……此阴阳互藏之道。”正所谓“孤阴不生,独阳不长”。《淮南子》云:“天地之气,莫大于和。和者,阴阳调……阴阳相接,乃能成和。”说明治病必寻求阴阳平衡。天地分阴阳,人体分阴阳,疾病分阴阳,治疗疾病的过程就是寻求阴阳平衡的状态。崩漏的基本病机为冲任不固,不能制约经血。冲任二脉为多气多血之脉,DUB患者月经失血过多,冲任二脉虚损,不能濡养胞宫。养血是治疗的关键,养血于气中求之。正如张景岳所言:“善补阴者,必于阳中求阴。”当归补血方中,少量当归养血和营,阳生阴长,气旺血生。《素问·玉机真脏论》言:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”脾为后天之本,故养血之时,通过补中焦之气,达到平衡气血阴阳的目的。选用黄芪党参白术茯苓等归脾经的药物,养血而不留瘀,补气而不滞,阴阳平衡,以充其形。

2.3止血勿忘安神

研究证明,DUB的发生伴随不同程度的焦虑、抑郁,甚至患者有自杀倾向[5]。《素问·五脏生成》曰:“诸血者,皆属于心。”《灵枢·本神》载:“所以任物者谓之心。”心主神明,DUB患者流血过多,血虚不养心神,则出现焦虑、烦躁情绪。七情过急,郁怒伤肝或郁久化火,邪热内盛,热扰心神;肝主疏泄,主藏血,若肝藏血不足,不能固摄肝血,则出血加重。疏泄不达,气机不畅,导致肝阴不足,失去濡养,从而病情加重。此外,DUB因失治误治,病情迁延不愈,会引发焦虑、烦躁、兴趣低下等不良情绪,而且精神障碍和躯体因素相互影响,形成恶性循环,导致DUB病情恶化。因此,DUB引发的烦躁不安还需注重心理治疗。临证治疗应注意疏肝、养心神、补心血,用柴胡、龙骨、牡蛎、当归等养心安神,收敛固血;其次复心主脉,安神明。

3病案举例

患者,女,45岁,2019年3月29日初诊。主诉:阴道不规则出血23d。查血常规:白细胞计数3.4×109/L,红细胞计数3.21×1012/L,血红蛋白75g/L,维生素B12184pg/mL,血小板正常。B超检查子宫、附件未见明显异常,子宫内膜厚度为13mm。凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质检查均未见明显异常。肺部CT、心电图检查未见明显异常。曾服用炔雌醇环丙孕酮片、氨甲环酸10余日,效果不佳。现症见:阴道出血不止,色暗,少血块,出血较多,伴头晕乏力,失眠,烦躁,腰酸困,怕冷,舌质暗,苔淡白,脉弦细数。患者自述近半年劳思过度,1周前情志不畅,阴道出血量增多。西医诊断:DUB。中医诊断:崩漏,属脾虚肝郁兼气滞血瘀型。治法:补脾疏肝,活血化瘀。处方:黄芪60g,熟地黄30g,党参片、龙骨、牡蛎各20g,白术18g,茯苓川芎白芍、菟丝子各15g,五味子、炮姜、陈皮各10g,当归12g,柴胡8g,甘草片6g,肉桂5g,三七粉3g。颗粒剂,水冲服,7剂,每日1剂。服药3剂后患者失眠、焦虑减轻。服药5剂后,患者乏力明显减轻,阴道出血减少。

2019年4月7日二诊:上述症状均已减轻,上方继服7剂。

2019年4月20日三诊:患者阴道出血已止,黄芪减量至30g。患者情志舒畅,但眠浅欠佳,方药调整为八珍汤加减,减柴胡五味子、炮姜,加合欢皮、酸枣仁各20g,服用半个月。后服用鸡子黄汤、归脾丸调补3个月,至今未复发。

按语:该患者劳思伤脾,气血亏虚,固摄失职,出现阴道出血不止,伴头晕乏力;血亏则血不养肝,出现失眠;情志不畅,肝失疏泄,出现胸闷、烦躁,日久肝郁化热,热扰冲任,迫血妄行,失血加重,气滞日久则兼血瘀之象。失血日久,耗伤阳气,则腰酸、怕冷。基于“有形之血不能速生,无形之气所当急固”理论,以补气生血、固血止血、调整阴阳、安心神为治则。一诊方主要由当归补血汤、八珍汤、固冲汤加减组成,方中柴胡、龙骨、牡蛎疏肝平肝,安神收涩;肉桂、炮姜、菟丝子温肾阳;当归三七补血活血而不留瘀。三诊时患者情志舒畅,但仍眠浅,以八珍汤调补气血为主,加用安神药物。后续以鸡子黄汤、归脾丸养后天,护脾胃之气,使血随气生,高效力专。

4小结

“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,气血分阴阳,治病必求于本。失血过多,应固气养阳,于阳中求阴。血虚不能濡养心神、肝阴,引发贫血、情绪烦躁,进而出现神志问题。贫血、神志问题是DUB的继发疾病,往往容易被忽视。故治疗DUB时需止血、调阴阳与安心神并用,对改善贫血及提高患者生活质量、预后均有积极的意义。

来源:中国民间疗法作者:武敏姚亚娟任宗浩孙新宇

河南中医药大学河南中医药大学第二附属医院

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