四物汤在临床治疗月经病中运用广泛，《医宗金鉴·妇科心法要诀》中认为：四物汤是妇女经产一切血病的通用方剂。四物汤由熟地、当归、川芎、白芍四味药组成，方中熟地为君，当归为臣，白芍、川芎共为佐药，四药配伍共奏补血调血之功。妇女以血为用，气血不和是月经病发病的关键，四物汤从肝脾论治，调理冲任气血，一定程度上与月经病扶脾、疏肝、调理气血的治法相符。《医宗金鉴·妇科心法要诀》在月经病治疗中将四物汤灵活化裁应用，以四物汤为基础方，标本兼顾，表里同治，辨寒热虚实，调理气血，治疗各种月经病。其基于妇女月经病发病机理，以治本调经为宗旨，调理气血为原则，因人制宜，充分体现了辩证论治在月经病治疗上的原则性和灵活性，为临床治疗月经病提供了理论指导。

理论基础

气血是人体一切生命活动的物质基础，妇女经、孕、产、乳无不以血为本，以气为用。《圣济总录》说“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”，故气血是行经的物质基础。四物汤方中熟地黄为君，归肝、肾经，滋养阴血，补肾填精；当归为臣，归肝、心、脾经，补血养血，活血调经；白芍归肝、脾经，养血益阴，川芎归肝、胆、心包经，活血行气，两药共为佐药；方中熟地、白芍阴柔补血，当归、川芎为血中气药，四药配伍补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻，共奏补血调血之功[1]。《灵枢·五音五味》篇：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。妇女以血为用，冲为血海，任主胞胎，乃血之所生，胞之所系；心主血，肝藏血，脾统血；心血量充足，肝调节、脾统血功能正常，冲任气血调和，则诸病不生。而月经病的发生机理是脏腑功能失调，气血不和，导致冲任二脉损伤，治疗大法有补肾、扶脾、疏肝、调理气血等，而气血来源于脏腑，其补肾、扶脾、疏肝也寓调理气血之法。四物汤中各药主入肝脾经，从肝脾论治，补血调血，以调理脏腑而达调理冲任气血之效，此为治疗月经病提供理论基础。

四物汤运用探讨

《医宗金鉴·妇科心法要诀》调经证治篇：“妇女血病主四物，归芎白芍熟地黄。血瘀改以赤芍药，血热易用生地黄。表热有汗合桂草，表热无汗合麻黄，少阳寒热小柴并，阳明热合调胃汤”。该篇以四物汤为基础方治疗妇女血病，标本兼顾，表里同治，就血瘀、血热斟酌用药，结合中医辨证体系进行加减灵活运用。笔者认为《医宗金鉴·妇科心法要诀》就具体月经病治疗而言特点有：1.治病求本中侧重辨寒热虚实：在闭经的治疗中对于血枯经闭因胃热而致，因病在他经，用四物汤合调胃承气汤，泻胃热，调血脉以治病求本；在月经量多及崩漏的治疗中，血量多而无热症者，用四物汤加阿胶、艾叶以养血止血，因于热者，用四物汤加黄芩、白术以清热养血，热偏重用知柏四物汤来清热止血，热偏轻用荆芩四物汤来和解止血；在月经先期、月经量少及经行吐衄的治疗中因实热迫血而致者，用四物汤加黄芩、黄连清热和血，因阴血不足，虚热内扰而致用四物汤加地骨皮、丹皮以凉血和血；对于经行吐衄属经前内热迫血妄行吐衄用四物汤加黄连、黄芩、大黄以泻热止血；2.攻补注重时期：月经量多而有血块，颜色紫而稠粘用四物汤加桃仁、红花以活血破血，经期血室正开，宜疏泄；对于崩漏的治疗，因失血过多者急则治其标用胶艾四物汤来补血止血，若漏血不多，来而不畅属血滞经漏，缓则治其本用四物汤加香附、桃仁、红花来行血止血；3.以证之虚实酌用攻补：若月经超前而量少，颜色浅淡因于气血皆不足而体虚甚用四物汤加人参、黄芪以气血双补；若经血涩滞不畅，量少而色赤的，用四物汤加姜黄、黄芩、丹皮、香附、延胡索清热通经以和血；月经过期，因气血凝滞不通，腹部胀痛可用四物汤加桃仁、红花、香附、莪术、肉桂、甘草、木香、木通，名为过期饮，以理气活血逐瘀调经，经行发热兼有表症用桂枝四物汤、麻黄四物汤；经后发热因于血虚者用四物汤加黄芪、地骨皮以补血凉血；对于经行身痛兼表症用麻黄四物汤、桂枝四物汤，无表症而身体疼痛者用四物汤加羌活、桂枝以疏通经络。

四物汤结合月经病治则，不离调理气血的根本，标本兼顾，表里同治，注重辨寒热虚实，以证之虚实酌用攻补，并攻补注重时期，为临床各种月经病的治疗提供理论指导。

临床调经

基于四物汤以血虚为本的基础，哈孝廉教授认为在治疗妇科疾病时需时时顾护精血，在辨证治疗时以血药为基础，运用四物汤加减治疗月经病[2]。研究表明四物汤加味能明显降低血清FSH、PRL，升高E2，其治疗血虚型月经过少疗效显著，可明显增加月经量，改善血虚症状，有效调节血清性激素水平[3]。既往研究表明四物汤具有纠正贫血、抑制血栓形成作用，因而广泛应用于纠正贫血，治疗产后感染、药流后出血、剖宫产术后出血等[4]。刘东等[5]通过实验认为桃红四物汤有明显镇痛作用，有调节大鼠血浆β-EP及子宫组织前列腺素分泌的作用。现代研究为四物汤临床运用提供更广泛的治疗思路。

病临床运用

月经病是以月经的周期、经期、经量发生异常，以及伴随月经周期出现不适症状的疾病。常见的月经病有月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血，崩漏、闭经、痛经、经行发热、经行头痛、经行吐衄、经行泄泻、经行乳房胀痛、经行情志异常、经断前后诸证、经断复来等。临床应用中多以四物汤为基础方，遵补肾、扶脾、疏肝、调理气血的治疗大法，遵月经生理周期，辨证论治，灵活化裁应用四物汤。

结合《医宗金鉴·妇科心法要诀》治则指导及临床体会，笔者认为：临床治疗月经病①首辨经病、他病的不同，因经不调而生他病者，以四物汤为基础，遵月经生理周期，辨标本缓急、寒热虚实以调经；因他病者要寻找病因积极治疗，尤其要对以下情况加以重视：如因宫内节育器或生殖器官肿瘤引起月经量多、崩漏；因器质性病变引起的闭经；因生殖器恶性肿瘤引起的经断复来；合并呼吸系统疾病的经行发热；合并急腹症的经期腹痛等需明确病因尽早行相关疾病治疗。②调经攻补有时：经前血海充盈，宜疏导；经后血海空虚，宜调补；经期血室正开，宜平和疏导，但调血不离理气。对于血瘀、痰湿等导致的血行不畅、冲任阻滞而引起的痛经、闭经、月经量少、月经后期、崩漏、经期延长、经间期出血等疾病，在经前以四物汤基础放上加以活血化瘀、散寒除湿、软坚散结等药物，同时注意佐以行气之品：如用四物汤加桃仁、红花以活血破血；用四物汤加姜黄、黄芩、丹皮、香附、延胡索清热通经以和血；伴腹部胀痛用四物汤加五灵脂、香附、莪术、肉桂、甘草、木香、木通，以理气活血逐瘀调经。对于气血弱虚导致的冲任血虚而引起月经后期、月经量少、痛经等月经病宜月经干净后给予温补、滋养调理气血：如四物汤加阿胶、熟地以补血养血；加人参、茯苓、白术以益气健脾；加牛膝、杜仲、山药等以补肾。对于经期经量少宜适量行气调经，如加以益母草、香附；经量多者宜收敛调经，如加以五倍子等。③调经加强寒热虚实辨证：在四物汤基础上虚则补之：气血虚多加人参、黄芪以益气养血；实则泄之，热则清之：实热多加黄连、黄芩、以泻热，虚热多加地骨皮、丹皮以凉血；寒则温之：寒者加川附子、炮姜、官桂以逐寒；瘀则行之：血瘀多加桃仁、红花以逐瘀；崩则敛之：或清热或活血或补血以止血；滞则通之郁则散之：或行气或化瘀以调理充任气血而疗月经病。

运用扩展

除月经病的运用外，基于妇女月经病、产后病、带下，妇女均有亡血伤津的特点，在妇产科临床中广泛运用四物汤，如妇科术后发热，术后贫血等，因手术耗气伤血，气随血耗，而致气血两虚，血虚而发热者多用四物汤加滋阴养血之品如阿胶、熟地、旱莲草，女贞子等，贫血者多和用四君子汤以益气养血。

四物汤临床运用广泛，疗效显著，被后世医家成为“妇科第一方”，其补血和血而调经，顺应妇女以血为用的生理特点，其辩证施治奠定了四物汤调经基础方的地位。《医宗金鉴·妇科心法要诀》在月经病治疗中将四物汤灵活化裁应用，标本兼顾，辨证气血、寒热虚实，基于妇女月经病发病机理，以治本调经为宗旨，调理气血为原则，因人制宜，充分体现辨证论治在月经病治疗上的原则性和灵活性，为临床治疗月经病提供理论指导。

参考文献

[1]　?邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2002：161.

[2]　?姚亚丹，张菁，哈虹.哈孝廉教授运用四物汤加减治疗月经病[J].吉林中医药，2014，12（34）：1204.

[3]　?陆启滨，潘秋艳，段金廒，等.四物汤加味治疗血虚证月经过少42例临床观察[J].四川中医，2012，10（30）：104.

[4]　?张荣桃.四物汤的现代研究进展[J].北京中医药，2012，01（31）：73-75.

[5]　?刘东，谭秦莉，李玉宝，等.桃红四物汤治疗原发性痛经实验研究[J].安徽中医学院学报，2009，28（246）：48.