慢性乙型肝炎 陈永灿拟蚕矢汤加减治之
发布时间：2018-06-09 00:00:00
陈永灿治疗慢性肝病临证治法举要
陈永灿主任中医师从事中医药临床工作30余年，擅长消化系统疾病的诊治，在辨治慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝等方面，实践积累较丰，中医思维明晰，理法方药有其自身特色。笔者曾随陈师侍诊多年，现结合案例举要介绍陈师辨治慢性肝病的临证经验。
慢性乙型病毒性肝炎：利湿热，解毒邪，扶肝脾慢性乙型病毒性肝炎在慢性肝病中占有相当比例，也是引起肝硬化的主要原因之一[1]。陈师认为，中医辨证论治在抑制乙肝病毒复制、恢复肝功能以及改善患者症状等方面具有较好的疗效。对于本病的病因病机，陈师指出，湿热毒邪是重要致病因素，然《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，本病病程缠绵，肝逆犯脾，则脾失健运，肝体阴用阳，毒蕴血分，则肝血易伤，日久可致气滞血瘀。治疗上，陈师汲取著名肝病专家关幼波的经验：“澳抗阳性患者（特别是长期持续阳性），谷丙转氨酶持续升高的患者，大部分属于正气已虚，而余邪未尽。所以，治疗应以扶正为主，兼祛隐伏血分的湿热毒邪”。确立治疗大法是清热利湿解毒贯穿其中，同时需健脾益气、柔肝养血，适时理气解郁，或活血通络，做到剿扶并用，解毒护肝。遣方用药方面，陈师临证常用蚕矢汤、甘露消毒丹，以奏清热解毒、利湿化浊之效；若兼有肝郁脾虚之证，喜用《金匮要略》当归芍药散柔肝健脾。
案1患者某，男，21岁。2009年4月29日就诊。
患者1年前发现慢性乙型肝炎，随即服用阿德福韦酯片，每日10mg，每日1次。近来神疲，右上腹胀痛不适，经友人介绍，来陈师处治疗。诊见：面色萎黄，自觉右上腹肝区胀而隐痛，劳累后明显，时有一过性刺痛，神疲乏力，口微苦，大便偏软，夜寐偏晚，舌质淡胖，边红，苔薄腻，脉弦细。实验室检查示：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阳性、乙肝核心抗体（HBcAg）阳性，乙肝病毒DNA（BHV-DNA）定量9.1×107cps/mL，肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）84U/L，余正常。
西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎。中医诊为胁痛。证为湿热毒邪浸淫血分，疫毒留滞肝经，气滞血络不和。
法当清热利湿，解毒护肝，理气止痛，拟蚕矢汤加减：晚蚕砂（包）30g，生薏苡仁30g，卷柏10g，陈木瓜15g，炒黄连6g，吴茱萸3g，制半夏10g，通草5g，板蓝根30g，绵茵陈15g，虎杖30g，垂盆草30g，炒赤芍15g，炒白芍15g，生甘草10g，延胡索15g，川楝子10g，醋柴胡10g。14剂，每日1剂，水煎温服。抗病毒西药继续服用。
二诊（2009年5月13日）：药后胁肋部隐痛消失，然胃脘及两肋时感胀满不适，食后尤甚，纳食欠佳，闻食油腻有恶心感，神疲乏力，舌胖嫩红。继续清热利湿解毒，上方去绵茵陈、虎杖、延胡索、川楝子、吴茱萸、黄连，加滑石15g，炒白术15g，茯苓20g，神曲30g，炒麦芽15g，紫苏梗10g，旋覆花（包）30g，以调畅脾胃气机，再进14剂，服法同上。
三诊（2009年5月27日）：诉药后脘腹胀满有所减轻，恶心消失，时觉手足稍麻，肢膝疲软，舌脉同上。实验室检查示：HBV-DNA定量6.01×105cps/mL，肝功能ALT62U/L、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）29U/L、碱性磷酸酶（ALP）94U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）32U/L。病毒感染有所控制，但疫毒劫灼肝阴，而肝血不足。治疗仍需清热利湿解毒，兼顾柔肝养血，健脾益气，拟甘露消毒丹合当归芍药散加减：绵茵陈15g，老滑石15g，石菖蒲15g，川贝母6g，通草5g，连翘10g，白豆蔻5g，藿香10g，炒当归15g，陈木瓜15g，川芎10g，炒白芍15g，泽兰15g，炒白术15g，泽泻12g，五味子5g，叶下珠15g，田基黄30g，太子参30g。14剂，每日1剂，水煎温服。
四诊（2009年6月11日）：药后自觉良好，时脘胀，舌苔薄。以上方为主，加黄芪30g，炙鳖甲12g，丹参20g，枸杞子30g，郁金12g，茜草15g等扶正活血之药，续进14剂，服法同上。药后实验室检查示：BHV-DNA定量9.86×104cps/mL，肝功能ALT45U/L、GGT27U/L、ALP98U/L、AST28U/L，已在正常范围。酒精性肝病：导痰浊，清酒湿，健脾气酒精性肝病是指由于酒精摄入过量而导致的肝脏损害等一系列病变，包括轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化及酒精性肝硬化并发肝癌等[2]。《金匮要略》中提到：“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”，与之类似。由于本病患者饮酒往往成瘾，病情容易反复，治疗较为困难。陈师认为，本病的治疗关键一是要戒酒，二是要护肝，且中医药及早干预对本病预后具有积极作用。酒性湿热有毒，长期过量饮酒，易损肝伤脾，肝气郁滞，脾失健运，酒湿久蕴积痰，痰浊留结，气机不畅，胃失和降，而致呕恶纳呆、胁肋胀痛。《医学正传》云：“有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞于中上二焦，时时恶心吐清水者”。《医宗必读》言胁痛谓“右痛多痰气”。应之临床，陈师体会痰浊留结是本病的病机关键，故治疗的着力处是化痰导浊，同时不忘理肝气、健脾胃、清酒湿。化痰导浊主要用导痰汤、温胆汤、二陈汤化裁[3]，理肝气则选柴胡疏肝散，健脾胃宜取四君子汤、参苓白术散之类，清酒湿喜遣田基黄、鸡骨草、葛花、叶下珠、垂盆草、鬼针草、枳椇子、虎杖等，取效颇好。
结语
慢性肝病患者，常见临床表现为恶心呕吐，神疲乏力，食欲不振，右上腹胀满隐痛不适、巩膜皮肤黄染、反复肝功能异常、肝脏肿大等，与中医学“恶心”“胁痛”“黄疸”“臌胀”等相似。单纯用西药治疗，疗效有一定局限性，也容易顾此失彼。陈师认为，中医辨证论治在改善慢性肝病患者症状和肝功能方面均有良好的作用。根据慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病和自身免疫性肝病的病机特点，陈师提出清热利湿扶正、导痰解酒健脾、活血祛瘀通络的治法，临床疗效良好。陈师对慢性肝病辨治思路为临床治疗提供了较好的借鉴，其治法经验具有积极的临证指导意义。
来源：中华中医药杂志作者：白钰
陈永灿主任中医师从事中医药临床工作30余年，擅长消化系统疾病的诊治，在辨治慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝等方面，实践积累较丰，中医思维明晰，理法方药有其自身特色。笔者曾随陈师侍诊多年，现结合案例举要介绍陈师辨治慢性肝病的临证经验。
慢性乙型病毒性肝炎：利湿热，解毒邪，扶肝脾慢性乙型病毒性肝炎在慢性肝病中占有相当比例，也是引起肝硬化的主要原因之一[1]。陈师认为，中医辨证论治在抑制乙肝病毒复制、恢复肝功能以及改善患者症状等方面具有较好的疗效。对于本病的病因病机，陈师指出，湿热毒邪是重要致病因素，然《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，本病病程缠绵，肝逆犯脾，则脾失健运，肝体阴用阳，毒蕴血分，则肝血易伤，日久可致气滞血瘀。治疗上，陈师汲取著名肝病专家关幼波的经验：“澳抗阳性患者（特别是长期持续阳性），谷丙转氨酶持续升高的患者，大部分属于正气已虚，而余邪未尽。所以，治疗应以扶正为主，兼祛隐伏血分的湿热毒邪”。确立治疗大法是清热利湿解毒贯穿其中，同时需健脾益气、柔肝养血，适时理气解郁，或活血通络，做到剿扶并用，解毒护肝。遣方用药方面，陈师临证常用蚕矢汤、甘露消毒丹，以奏清热解毒、利湿化浊之效；若兼有肝郁脾虚之证，喜用《金匮要略》当归芍药散柔肝健脾。
案1患者某，男，21岁。2009年4月29日就诊。
患者1年前发现慢性乙型肝炎，随即服用阿德福韦酯片，每日10mg，每日1次。近来神疲，右上腹胀痛不适，经友人介绍，来陈师处治疗。诊见：面色萎黄，自觉右上腹肝区胀而隐痛，劳累后明显，时有一过性刺痛，神疲乏力，口微苦，大便偏软，夜寐偏晚，舌质淡胖，边红，苔薄腻，脉弦细。实验室检查示：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阳性、乙肝核心抗体（HBcAg）阳性，乙肝病毒DNA（BHV-DNA）定量9.1×107cps/mL，肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）84U/L，余正常。
西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎。中医诊为胁痛。证为湿热毒邪浸淫血分，疫毒留滞肝经，气滞血络不和。
法当清热利湿，解毒护肝，理气止痛，拟蚕矢汤加减：晚蚕砂（包）30g，生薏苡仁30g，卷柏10g，陈木瓜15g，炒黄连6g，吴茱萸3g，制半夏10g，通草5g，板蓝根30g，绵茵陈15g，虎杖30g，垂盆草30g，炒赤芍15g，炒白芍15g，生甘草10g，延胡索15g，川楝子10g，醋柴胡10g。14剂，每日1剂，水煎温服。抗病毒西药继续服用。
二诊（2009年5月13日）：药后胁肋部隐痛消失，然胃脘及两肋时感胀满不适，食后尤甚，纳食欠佳，闻食油腻有恶心感，神疲乏力，舌胖嫩红。继续清热利湿解毒，上方去绵茵陈、虎杖、延胡索、川楝子、吴茱萸、黄连，加滑石15g，炒白术15g，茯苓20g，神曲30g，炒麦芽15g，紫苏梗10g，旋覆花（包）30g，以调畅脾胃气机，再进14剂，服法同上。
三诊（2009年5月27日）：诉药后脘腹胀满有所减轻，恶心消失，时觉手足稍麻，肢膝疲软，舌脉同上。实验室检查示：HBV-DNA定量6.01×105cps/mL，肝功能ALT62U/L、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）29U/L、碱性磷酸酶（ALP）94U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）32U/L。病毒感染有所控制，但疫毒劫灼肝阴，而肝血不足。治疗仍需清热利湿解毒，兼顾柔肝养血，健脾益气，拟甘露消毒丹合当归芍药散加减：绵茵陈15g，老滑石15g，石菖蒲15g，川贝母6g，通草5g，连翘10g，白豆蔻5g，藿香10g，炒当归15g，陈木瓜15g，川芎10g，炒白芍15g，泽兰15g，炒白术15g，泽泻12g，五味子5g，叶下珠15g，田基黄30g，太子参30g。14剂，每日1剂，水煎温服。
四诊（2009年6月11日）：药后自觉良好，时脘胀，舌苔薄。以上方为主，加黄芪30g，炙鳖甲12g，丹参20g，枸杞子30g，郁金12g，茜草15g等扶正活血之药，续进14剂，服法同上。药后实验室检查示：BHV-DNA定量9.86×104cps/mL，肝功能ALT45U/L、GGT27U/L、ALP98U/L、AST28U/L，已在正常范围。酒精性肝病：导痰浊，清酒湿，健脾气酒精性肝病是指由于酒精摄入过量而导致的肝脏损害等一系列病变，包括轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化及酒精性肝硬化并发肝癌等[2]。《金匮要略》中提到：“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”，与之类似。由于本病患者饮酒往往成瘾，病情容易反复，治疗较为困难。陈师认为，本病的治疗关键一是要戒酒，二是要护肝，且中医药及早干预对本病预后具有积极作用。酒性湿热有毒，长期过量饮酒，易损肝伤脾，肝气郁滞，脾失健运，酒湿久蕴积痰，痰浊留结，气机不畅，胃失和降，而致呕恶纳呆、胁肋胀痛。《医学正传》云：“有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞于中上二焦，时时恶心吐清水者”。《医宗必读》言胁痛谓“右痛多痰气”。应之临床，陈师体会痰浊留结是本病的病机关键，故治疗的着力处是化痰导浊，同时不忘理肝气、健脾胃、清酒湿。化痰导浊主要用导痰汤、温胆汤、二陈汤化裁[3]，理肝气则选柴胡疏肝散，健脾胃宜取四君子汤、参苓白术散之类，清酒湿喜遣田基黄、鸡骨草、葛花、叶下珠、垂盆草、鬼针草、枳椇子、虎杖等，取效颇好。
结语
慢性肝病患者，常见临床表现为恶心呕吐，神疲乏力，食欲不振，右上腹胀满隐痛不适、巩膜皮肤黄染、反复肝功能异常、肝脏肿大等，与中医学“恶心”“胁痛”“黄疸”“臌胀”等相似。单纯用西药治疗，疗效有一定局限性，也容易顾此失彼。陈师认为，中医辨证论治在改善慢性肝病患者症状和肝功能方面均有良好的作用。根据慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病和自身免疫性肝病的病机特点，陈师提出清热利湿扶正、导痰解酒健脾、活血祛瘀通络的治法，临床疗效良好。陈师对慢性肝病辨治思路为临床治疗提供了较好的借鉴，其治法经验具有积极的临证指导意义。
来源：中华中医药杂志作者：白钰
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