冯明教授是山西省中医院主任医师，从事临床30多年，医疗经验丰富，提倡升降出入辨证。他认为当代物质生活水平提高、职场竞争大、工作压力大，百姓之病多由饮食不节、情志不畅导致，多发胃肠、肝脾之病，治疗以升清降浊为主，并注重调畅肝胆情志。笔者现举一病案微发其旨。

　　张某，女，44岁，2017年4月21日初诊，自诉春节后因劳累致月经后期，此月月经推迟一周仍未至，乏力，双眼内侧发痒，略有恶风畏寒，足冷。症见舌淡红有齿痕，苔薄白腻，脉弦滑。患者平素月经规律，量少，不痛，有少量血块，纳可，二便调，眠尚可，多梦。既往患有甲状腺结节、乳腺增生结节和肺部结节。

　　临床诊断为郁证，证属肝郁脾虚、痰气交阻，治以疏肝健脾、消痰利气、养血安神，方用逍遥散合温胆汤加减。予以柴胡15克，白芍15克，当归15克，茯苓20克，炒白术10克，党参20克，薄荷6克，枳壳10克，陈皮10克，竹茹10克，姜半夏10克，白蒺藜15克，菊花10克，酸枣仁20克，合欢皮15克，五味子10克，珍珠母30克，甘草6克，水煎服，早晚分服，共6服。

　　5月5日二诊时，服药四服后月经至，量可，精神好转，眼内侧发痒已愈，恶风畏寒、足冷有好转，纳眠可，梦少，二便调，舌脉病象较前好转。遂在上方中去菊花、五味子加丹参10克、百合10克、郁金10克，煎服法同前，共6服。

　　5月12日三诊时，无恶风畏寒，无足冷，二便调，纳眠可，舌淡红苔薄白，略有齿痕，脉弦。予以柴胡10克，白芍15克，当归10克，茯苓15克，炒白术10克，党参15克，薄荷6克，枳壳10克，陈皮10克，竹茹10克，姜半夏10克，夏枯草15克，煎服法同前，共6服。另嘱咐患者若药后无不适，则常服逍遥丸以巩固疗效。

　　9月致电回访患者，得知药后无不适，月经经量有增，趋于正常，故未复诊。

　　按语：临床上，月经后期一般多见于虚、寒、瘀证，常用大补元煎、温经汤、八珍汤之类加减治疗。本案中，患者平素月经量少，结合病因为劳累，且有乏力，不难看出其有气血亏虚的一面；气血亏虚，不能荣达周身四肢，则略有恶风畏寒，足冷，患者是否有肝郁的一面？

　　结合病人体质和甲状腺结节、乳腺增生结节病史，根据临床表现，可将甲状腺结节归于中医“瘿病”“肉瘿”范畴，将乳腺增生结节归到中医“乳癖”范畴。《诸病源候论》载：“瘿者，由忧恚气结所生。”《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《外科正宗》亦提及“乳癖多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也。”因此，临证见甲状腺结节、乳腺增生等并发者，盖其先天禀赋多郁、多痰故也。另外，本案患者齿痕舌、脉弦滑，故可断定肝郁脾虚才是根本病机。肝郁则疏泄不利，气机不畅，气血易滞；脾虚则生痰生湿，生化乏陈，久则气血亏虚。有形之痰湿瘀阻与无形之气阻，两相结合，易生结节。体内正虚邪阻，则长期月经量少。患者近月劳累，气血又耗，月经不至，但为何不见弱、细、涩、沉之脉，反是弦滑之脉？足见气血还不至太亏，邪实为主象，治疗仍应着眼于实证，先调畅气机、升清降浊，后议滋补。

　　故方用逍遥散疏肝健脾，加白蒺藜、菊花以疏风止痒。温胆汤祛痰浊、利气机，给邪以出路。酸枣仁、合欢皮、珍珠母、五味子皆可入心、肝二经，共奏平肝养血、宁心安神之效。此可谓有升有降、收散相合，联用升降出入之法。

　　患者服药后月经至，二诊时精神好转，眼痒已除，故去菊花，留白蒺藜，加郁金取其疏肝解郁之用，加丹参、百合以加强养血安神之效。

　　三诊患者诸症皆除，唯舌体齿痕未全恢复、脉尚弦，故以逍遥散加温胆汤巩固疗效，后三月的月经也得以无碍。值得一提的是，恶风畏寒、足冷通过调畅气机、生化气血而愈，也是辨证准确之功。

　　很多时候，因患者不具备专业的医学知识，其自我感觉的病因并不是本质的病因，如本案的劳累；其自述的饮食正常也不能当作脾胃健运来看待。医家之诊断不能被患者牵着鼻子走，应舍症从脉还是舍脉从症？这很考验一个临床医生的水平。冯明不囿于患者病情表象，辨证准确；治疗不拘泥于常法，直取病灶，是本案取效的关键。（谢永贵山西中医药大学）