沉疴下猛药 伐病宜峻剂

发布时间:2023-08-04 11:08:34

•无论是峻剂还是峻药,所谓的“猛烈”都是一个定性概念,并无一个量的标准,所指主要是其作用与功效的强度,有力大、势猛、急剧等蕴意。

•为医者选用峻剂绝不能孟浪从事,图快一时而贻害无穷,须始终关注邪正关系、虚实状态、量效比重、风险大小,既要有胆识,还要明利弊、知进退、懂权衡。

峻,本意指山体高耸陡峭,引申义有高大、严厉、猛烈等,由此峻剂的释义为“猛烈的药剂”。在中医学文献中,峻剂的相关记述颇多,所指却因概念不清晰而不尽一致。兹对此加以梳理分析。

峻剂之义

言峻剂自然涉及峻药。由峻剂所指可知,峻药指的是“猛烈的药物”,也即俗称之“虎狼药”“霸道药”。但无论是峻剂还是峻药,所谓的“猛烈”都是一个定性概念,并无一个量的标准,所指主要是其作用与功效的强度,有力大、势猛、急剧等蕴意。

力大者为峻药中药大都取材于自然,禀天地之气生,受四时之法成,不仅具有四气五味、升降浮沉、归经、毒性等基本药性,而且具有气味厚薄、刚柔、动静、润燥等个性特征,可谓本体材质不一,禀性各有千秋。但这些因“偏性”而入药者,作用有差异,功力有大小,可以说每一类药物中都有一些佼佼者,甚或因某方面功效优异而获有某种称号,如当归为“补血圣药”,人参、黄芪为“补气圣药”,生姜为“呕家圣药”,连翘为“疮家圣药”,黄芩、白术为“安胎圣药”,麻黄为辛温发汗第一要药等。再如附子为温阳第一要药,《本草备要》谓其“辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至”;《本草经疏》谓大黄“其性猛利,善下泄,推陈致新,无所阻碍,至所荡平,有勘定祸乱之功,故号将军”;《本草便读》谓枳实为“治痞坚之峻剂,攻气分之神丹”。又如破血药多用水蛭、虻虫、三棱、莪术,豁痰药多选皂荚、瓜蒂等。

势猛者为峻药一些药物能引起人体的剧烈反应,如泻下药,包括攻下之大黄、芒硝等,峻下逐水之甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子、巴豆、千金子等。这类药大都能荡涤肠腑、泻下通便,使积滞、痰结、痰饮、积水、瘀血等随泻而除。

大毒者为峻药《医述》言:“凡攻病之药皆有毒……无毒之品不能攻病,唯有毒性者,乃能有大力。”《内经》所言之“大毒”之药,即指攻邪、伤正作用俱强的药物,如甘遂、大戟、芫花、巴豆、牵牛子、乌头、水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣、斑蝥、附子、南星、藜芦、雄黄、马钱子、砒霜、轻粉、蟾酥、胆矾等,均属峻药。因其毒大性峻,还大都被列为妊娠禁用药。

量大者为峻药还有学者认为,一些药物性虽平和,但用量特重,超于常量多倍者,即所谓大剂者,也可视为峻药。

此外,尚有与峻剂相类的两个概念:一为至剂,所指为剂量大而药性峻猛的方剂;一为重剂,指同类方中药力较峻猛者。

峻剂之类

峻剂之属,不外两类,即泻与补。峻泻者意在逐邪,适用于邪盛闭结者,如寒闭腠理、热结肠腑、痰浊闭窍、痰阻气闭、水饮壅盛、瘀血痼结等;峻补者意在扶正,适用于气血大虚或阴阳暴脱的急危重症者,如大汗淋漓、吐泻无度、大量失血等致亡阴、亡阳者。

张仲景开创了“辨证论治”之先河,开启了峻剂使用的先例,并被后世作为典范而推崇。曹颖甫在《经方实验录》中言:“尝谓仲圣方之分类,若以其峻否别之,当作为三大类。”其中,“第一类为和平方,补正而可祛邪者也”;“第二类为次峻方,祛邪而不伤正者也”;“第三类乃为峻方,是以救逆为急,未免伤正者也”。所例举的峻剂有大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜汤、抵当汤等,其主治功用涉及泻热结、逐痰饮、通腑实、攻顽痰、破瘀血、散寒痹等。

历代医家对仲景方中的峻剂多有详细论述,兹举例如下。

麻黄汤《伤寒来苏集》云:“此为开表、逐邪、发汗之峻剂也。”《伤寒附翼》云:“盖此乃纯阳之剂,过于发散,如单刀直入之将,投之恰当,一战成功,不当则不戢而招祸。故用之发表,可一而不可再……”

十枣汤《伤寒附翼》曰:“仲景利水之剂种种不同,此其最峻者也。”《医方论》亦言:“十枣汤乃逐水之峻剂,非大实者不可轻试。”

抵当汤《伤寒附翼》曰:“(太阳蓄血重证)非得至峻之剂,不足以抵其巢穴而当此重任矣。水蛭,虫之巧于饮血者也;虻,飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之,同气相求耳;更佐桃仁之推陈致新,大黄之苦寒,以荡涤邪热。名之曰抵当者,谓直抵其当攻之所也。”《伤寒杂病论义疏》亦云:“抵当汤乃攻瘀血之峻剂,犹恐大黄、桃仁泻热通血之力不足,更加水蛭、虻虫之善于吮血者,以专破瘀消结之功……飞动之性,自较草木功峻而速,但证谛不审,未可妄用。”

瓜蒂散《伤寒附翼》言:“此阳明涌泄之峻剂,治邪结于胸中者也。”《医述》亦云:“瓜蒂散,峻剂也,犹麻黄之不可轻用。”

其他如《伤寒贯珠集》谓“大承气为下药之峻剂”;《伤寒附翼》谓桂枝甘草汤为“补心之峻剂”,谓大陷胸汤“比大承气更峻,治水肿痢疾之初起者甚捷”,谓干姜附子汤“用生附而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳当急也”;《医述》谓麻附细辛方“犹太阳之麻黄汤,是急汗之峻剂”;《长沙方歌括》谓四逆汤为“温经救阳之峻剂”;《医方集解》谓三物备急丸“三药峻厉,非急莫施,故曰备急”。

后世医家遵仲景法度,临证中也摸索出许多峻泻峻补之剂。如《丹溪心法》中的礞石滚痰丸(煅礞石、大黄、黄芩、沉香),《医方集解》谓:“礞石剽悍之性,能攻陈积伏历之痰;大黄荡热去实,以开下行之路也。然乃峻剂,非体实者不可轻投。”《删补名医方论》谓“治实热老痰之峻剂,虚寒者不宜用。”另有当归龙荟丸(当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、青黛、芦荟、木香、麝香),《医方论》谓其“苦寒之至,无以复加,此等峻剂,岂可轻试?”再如《世医得效方》中的六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳),《医略六书》谓:“气亏挟滞,气化不绝,故胸腹痞满,小便癃闭焉。六磨汤虽用人参一味,实为散气之峻剂。盖槟、沉、香、枳、乌药得人参助之,其力愈峻,服后大便必有积沫,下后气即舒化而宽。”又如《和剂局方》中的花蕊石散(花蕊石、硫黄),《成方便读》谓:“花蕊石散为破血之峻剂,功专化血为水。”还如《景岳全书》引用的主治阳水伴燥实的河间舟车丸(黑牵牛、大黄、甘遂、大戟、芫花、青皮、陈皮、木香、轻粉),《成方便读》谓:“此方用牵牛泻气分,大黄泻血分,协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者,水陆并行;再以青皮、陈皮、木香,通理诸气,为之先导;而以轻粉之无窍不入者助之,故无坚不破,无水不行,宜乎有舟车之名。”

此外,《和剂局方》主治中风闭证的三生饮(南星、木香、川乌、附子);《外台秘要》主治中恶心痛腹胀、大便不通的走马汤(巴豆、杏仁);《重订严氏济生方》主治水湿壅盛、肿满喘急、二便不利的疏凿饮子(泽泻、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、木通、秦艽、槟榔、茯苓皮);《医学纲目》引用张从正创制的主治阳水、热盛便结的大圣浚川散(大黄、木香、甘遂、芒硝、郁李仁);《儒门事亲》主治停饮胸满等的神佑丸(甘遂、大戟、芫花、黑牵牛、大黄),主治寒湿水疝、阴囊肿胀、二便不利的禹功散(黑牵牛、茴香);《杨氏家藏方》主治气郁水阻、水肿胀满、便秘尿少的导水丸(人参、木香、丁香、槟榔、青皮、陈皮、白芷、郁李仁、杜仲、桔梗、大戟、黑牵牛、泽泻、木通、樟柳根、桑根白皮、大黄、榆根白皮),主治冲任不调、经脉闭塞、久成坚瘕的通经散(斑蝥、虻虫、水蛭、牛膝、当归、红花、滑石);《本草纲目》引用《指南方》中主治瘀血经闭、癥瘕的万应丸(干漆、牛膝、生地黄)等,均为峻下疏通之剂。

至于峻补,每用于病情极虚垂危者。如《重订严氏济生方》之参附汤,为峻补阳气以救暴脱之剂。《删补名医方论》谓:“补后天之气,无如人参;补先天之气,无如附子,此参附汤之所由立也……二药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内,方之最神捷者也。”再如《痘疹传心录》中的参归鹿茸汤(人参、当归、黄芪、鹿茸血片、龙眼肉、生姜、炙甘草),《重订通俗伤寒论》谓其“最力大而效速,为急救大虚昏沉之峻剂。”又如《本经逢原》认为:“紫河车禀受精血结孕之余液,得母之气血居多,故能峻补营血,用以治骨蒸羸瘦、喘嗽虚劳之疾,是补之以味也。”

峻剂之用

中医学治疗疾病有两个基本要求,既要方证对应,又要药病相当。方证对应,即察候辨证,据证立法,依法组方;药病相当,即病有轻重急缓,药亦应有大小峻平,药轻病重则药不能胜病,药重病轻则徒伤正气。近代医家张锡纯对此深有体会,提出了“用药以胜病为主,不拘分量之多少”的观点。

由此可知,峻剂之用绝非寻常状态。当邪大实或正大虚,病势紧急或病情危笃,情状“譬如拯溺救焚,岂容整冠束发”(吴鞠通语),此时务须当机立断,重拳出手,唯峻猛之剂不能“挽狂澜于既倒,扶大厦之将倾”(《文天祥千秋祭》),即如喻嘉言所谓“大病须用大药”。

对此古今很多医家都有同感共识,如王孟英云:“急病重症,非大剂无以拯其危。”再如王三尊在《医权初编》中曰:“吾观今之医人,见解不透,恐瞑眩之剂用之不当,立刻取咎,姑取中平药数十种,俗号为‘果子药’,加以世法滥竽众医之中,病之浅而将退者,适凑其效,不知此病不服药亦瘥。若病之深者,适足养虎遗患也。”又如黄凯钧在《友渔斋医话》中曰:“病当危急时,非峻重之剂,不能救百中之一二……当寒即寒,当热即热,当补即补,当攻即攻。不可逡巡畏缩,而用不寒不热,不补不攻,如谚所谓‘不治病,不伤命’之药。”还如陈伯坛言:“古人谓‘药不瞑眩,厥疾弗疗’。用药如用兵,兵少致败,药轻失机,按证下药,应重不重,反受其害。”当代吴佩衡亦认为:“病至危笃之时,处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻,犹兵不胜敌,不能克服……古有‘病大药大,病毒药毒’之说,故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则杯水车薪,敷衍塞责,贻误病机,则危殆难挽矣。”一些名医甚而还有“唯能用毒药者,方为良医”(杨华亭语)等言论。

从上述列举的历代常用的峻剂来看,无论补泻,所用的峻药大都非泛泛之辈,因其孔武有力,服之反应往往强烈、迅捷,或使邪实“随其性而宣泄之,就其近而引导之”(吴鞠通语),通过汗、吐、下、消等方法驱逐而除;或使正虚得以强援,进而站稳脚跟,阻止脱陷。

峻剂之名,除了关乎药性药力,还关乎药量。换言之,药量小者或常规用量者往往难显其峻。除了急危重症外,一些顽疾沉疴也常有通过加大剂量而获效者。此类验案报道甚多,用药涉及附子、大黄、石膏、麻黄、细辛、白芍、仙鹤草、黄芪、人参、白术、熟地等。但关于用量超常几倍为峻、最佳用量多少等均无定论,此类用药还大都停留在经验层面。

元代吴师道有赋云:“屹流须砥柱,伐病宜峻药。”民谚亦曰:“乱世用重典,沉疴下猛药。”但世间万物利弊相伴,峻剂更是如此,用之得当则效若桴鼓,用之不当则得不偿失。即如《雷公炮制药性解》论附子时所言:“譬如躁悍之将,善用之,奏功甚捷;不善用之,为害非轻。”《经方实验录》也明确告诫曰:“(峻剂)用之而中,已有伤正之虞;不中,即有坏病之变,可不畏哉?”由此而言,为医者选用峻剂绝不能孟浪从事,图快一时而贻害无穷,须始终关注邪正关系、虚实状态、量效比重、风险大小,既要有胆识,还要明利弊、知进退、懂权衡。(朱光  河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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