虚热是否皆可“清”?

发布时间:2023-10-07 10:46:27

•因气、血、阴、阳亏虚皆可致热,而清法又有特指含义,故而统称“清虚热”有失严谨,即使清虚热专用于阴虚发热或阴虚火旺证,也理当治以滋阴制阳、壮水制火,而不宜用清法以寒凉清泄之药直折热势。

•关于清虚热药的认定,尽管有临证实践的基础,但有关取效机理仍不清楚,经验用药的痕迹仍较为明显,其清热作用也似应属于对症治标的效应。

作为中医学的一个治法,“清虚热”还用于表述药物的功效,如《中药学》中即有“清虚热药”一类。但此与“实热(火)宜清,虚热(火)宜补”的基本原则显有相悖之处,致使临证应用难以准确把握。兹结合文献加以梳理分析。

虚热之义

虚实,是反映邪正盛衰状态的两个纲领。《素问·通评虚实论》确立的判断标准为“邪气盛则实,精气夺则虚”。所言之精气,本指构成生命和维持生命的基本物质和功能体现,也是与邪气相对的正气的代称,具体则主要包括阴、阳、气、血等。

寒热,是辨别疾病性质的两个纲领,反映的是阴阳偏盛偏衰的具体表现。《素问·阴阳应象大论》概括其总体机理为“阳胜则热,阴胜则寒”,《素问·调经论》概括其具体机理为“阳虚则外寒,阴虚则内热;阳盛则外热,阴盛则内寒”。而寒热又各有虚实,因正气亏虚而致的发热即为虚热。实际上临证中阴虚、阳虚、气虚、血虚的状态均可引起发热,这也是内伤发热的主要形式。关于其病变状态,《此事难知》概括为:“若骨痿、肉烁、筋缓、血枯、皮聚、毛落,五阴不足而为热病,是虚热。”

总体而言,各种虚热起病较缓,病程较长,热势轻重不一,但以低热为多,或仅自觉发热而体温并不升高。就具体表现而言,阴虚发热者可见午后潮热,或夜间发热,或骨蒸颧红,不欲近衣,手足心热,伴见心烦少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数;阳虚发热者可见发热而欲近衣被,伴见形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色㿠白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力;气虚发热者可见热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,伴见倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱;血虚发热者可见低热,伴见头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。

清法之类

清法,又称“清热法”,为《医学心悟》总结的“医门八法”(汗、吐、下、和、温、清、消、补)之一,是指用寒凉药物以治疗热性病证及脏腑火热证的治疗大法。具体而言,其适用于凡由温、热、火、暑邪致病而形成的里热证。应用时热性病当分清热在卫分、气分、营分或血分的浅深程度,对脏腑热则应按所在部位及其特性区别用药。它与温法相对,均为中医学逆性纠偏、对抗治疗的一类方法。其立法依据即《素问·至真要大论》所提出的“治热以寒”“热者寒之”“温者清之”等。

《医学心悟》在论述误用清法、“不当清而清者”时举例指出:“有如劳力辛苦之人,中气大虚,发热倦怠,心烦溺赤,名曰虚火,盖春生之令不行,无阳以护其荣卫,与外感热证,相隔霄壤。又有阴虚劳瘵之证,日晡潮热,与夫产后血虚,发热烦躁,证象白虎,误服白虎者难救。更有命门火衰,浮阳上泛有似于火者。又有阴盛隔阳,假热之证,其人面赤狂躁,欲坐卧泥水中,或数日不大便,或舌黑而润,或脉反洪大,峥峥然鼓击于指下,按之豁然而空者,或口渴欲得冷冻饮料而不能下,或因下元虚冷,频饮热汤以自救,世俗不识,误投凉药,下咽即危矣。”

根据临证应用的侧重,有学者又把清法分为清解、清透、清化、清利、清泄、清下、清补、清引八法:

清解法,即清热解毒法,适用于热毒炽盛者;清透法,即清热透邪法,适用于温热病兼有卫表之证;清化法,即清热化浊法,适用于痰热壅肺者;清利法,即清热利湿法,适用于湿热阻滞者;清泄法,即清热泻火法,适用于热在气分或脏腑火热者;清下法,即清热通下法,适用于热结肠腑者;清补法,即清热补养法,适用于热病耗损气阴者;清引法,即清虚热、引火归元法,适用于上热下寒、阴盛格阳者。

根据药物的功效,现行一般把清热药分为清热泻火、清热燥湿、清热解毒、清热凉血、清虚热等五类。

“清虚热”之议

“清虚热”的治法体现在“清虚热药”的应用上。《中药学》教材描述云:“本类药物药性寒凉,多归肝、肾经,主入阴分,以清虚热、退骨蒸为主要作用,主要用于肝肾阴虚、虚火内扰的骨蒸潮热、午后发热、手足心热、虚烦不寐、盗汗遗精、舌红少苔、脉细而数,及温热病后期,邪热末尽,伤阴劫液而致夜热早凉、热退无汗、舌质红绛、脉象细数等。”此外,有小儿疳热证,是指小儿患疳疾出现的不同程度的发热,或高或低,或久或暂,或朝热暮凉,或夜热昼凉,或寒热往来,或长期潮热,或头热身不热,或手足心热、虚烦盗汗等,每由脾胃虚损至极,化源枯竭,下汲肾水而致,故也有学者将其列入清虚热药的适应证中。

由此可以看出,此处所言之“虚热”具有专指性,即已限定为“阴虚发热”。由于肾在中医学中的特殊性,即如《景岳全书》言:“命门(即肾)为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”,且“五脏之伤,穷必及肾”,故而所言“阴虚”又每指肾阴不足,可表现为肝肾阴虚、心肾阴虚、肺肾阴虚等。至于温热病后期出现的“夜热早凉、热退无汗”,为邪伏阴分、邪势已弱所致。虽称虚热,只是与发病初期相较而言。尽管已有阴液之伤,而邪热并未尽矣。

阴虚而见火热,是由阴液亏耗,不能制阳,阳气相对亢盛而呈现的一种水少火旺状态。水少为因为本,火旺为果为标。按“治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)的要求,治疗当以滋阴为第一要义,即如王冰所言之“壮水之主,以制阳光”。《景岳全书》对此亦言“阴精既竭,非壮水则必不能行”,并进一步分析道:“命门有阴虚,以邪火之偏胜也。邪火之偏胜,缘真水之不足也。故其为病,则或为烦渴,或为骨蒸,或为咳血吐血,或为淋浊遗泄。此虽明是火证,而本非邪热实热之比。盖实热之火其来暴,而必有感触之故;虚热之火其来徐,而必有积损之因。此虚火实火之大有不同也。凡治火者,实热之火可以寒胜,可以水折,所谓热者寒之也;虚热之火不可以寒胜,所谓劳者温之也。何也?盖虚火因其无水,只当补水以配火,则阴阳得平而病自可愈。若欲去火以复水,则既亏之水未必可复,而并火去之,岂不阴阳两败乎。且苦寒之物,绝无升腾之生气,而欲其补虚,无是理也。故予之治此,必以甘平之剂,专补真阴……”另有《静香楼医案》诫之曰:“阴不足者,阳必上亢而内燔。欲阳之降,必滋其阴,徒恃清凉无益也。”

由此可知,凡能滋补阴液之品均可用于治疗阴虚发热,如龟甲、鳖甲、女贞子、旱莲草、天门冬、生地黄等甘寒之品,以及熟地黄、枸杞子、首乌等甘温之品等,青蒿鳖甲汤、清骨散、知柏地黄汤等的组方用药即为例证。一些性味甘寒者往往有滋阴清热之功用,但滋阴作用多为对因治疗功效,清热作用则多是由滋阴产生的间接功效。

无论是《中药学》教材列举的清虚热药如青蒿、地骨皮、银柴胡、胡黄连、白薇等,还是未列入清虚热药却又常被选用的牡丹皮、秦艽、黄柏、知母等,历代本草均记述这些药并无确切的补阴作用,可见其治疗阴虚发热的致效机理并非滋阴以清热。但也确实存在对一些药物的功效认识不一致的情况,如知母,《珍珠囊补遗》云:“其用有四:泻无根之肾火,疗有汗之骨蒸,止虚劳之阳胜,滋化源之阴生。”《本草纲目》亦曰:“知母之辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火,乃二经气分药也。”而《景岳全书》则言:“洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药,继丹溪而后,则皆用以为补阴,诚大谬矣。夫知母以沉寒之性,本无生气,用以清火则可,用以补阴则何补之有?”由此似可理解为,知母清虚热仅是对“热”象产生的对症治疗作用,而不是对因治本的功效。

一般认为,对实热证多用苦寒清热,对虚热证多用甘凉清热。实际上清虚热所用药物的性味既有甘寒也有苦寒,但属于“清”法之治则确切无疑。这一方面说明了治疗阴虚发热可用清法,但另一方面又带出新的问题:为何同为苦寒或甘寒之品,只有这几味能清虚热?莫非清虚热是这几味药的独有功效?有学者把其性寒、偏入血分、多走肝肾经等作为清虚热药的特点加以解释,但实难以自圆其说,明显缺乏说服力。

综上所述,因气、血、阴、阳亏虚皆可致热,而清法又有特指含义,故统称“清虚热”有失严谨,显有不妥。退一步言,即使清虚热专用于阴虚发热或阴虚火旺证,也理当治以滋阴制阳、壮水制火,不宜用清法以寒凉清泄之药直折热势。至于清虚热药的认定,尽管有临证实践的基础,但有关取效机理仍不清楚,经验用药的痕迹仍较为明显,其清热作用也似应属于对症治标的效应。有鉴于此,有学者提出以“退虚热”取代“清虚热”更为妥当。然而,“退”并非专业用词,而是一种近乎俚语的中性词,实际上发热无论虚实,在民间均称以“退热(烧)”。因而换“清”为“退”只是把虚、实热的治法作出区别,而实际意义却有限。(朱光   河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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