清代名医叶天士，是温病学说的创始人之一，被后人誉为温热大师。据其口授整理而成的著作《温热论》，系统阐述了温病的病因、病机、传变规律及治法等，为温病学理论的奠基之作，其篇中有“温邪则热变最速”这一对温邪特点的精辟概括。温邪是温病的特异致病因素，也是温病具有区别于其他病症的显著特点的根本原因[1]7，故其“热变最速”的特点与温病特殊性密切相关。本文旨在正确认识“温邪则热变最速”，探析其原因以明了其所以然，对充分理解温病起病急骤、热象偏重、传变迅速等显著特点意义匪浅。

“温邪则热变最速”为化热与传变皆速

《温热论》云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”[2]。对于“温邪则热变最速”，一般多理解为温邪传变迅速，温病病情进展较快，易化燥伤阴；每易逆传心包，或内陷营分、深入血分而致病情骤然加剧[1]168。如近贤陈光淞云：“温邪犯肺，即传心包，上焦不治，使入中焦，中焦不治，即传下焦，伤人之阴最易，故曰热变最速”[3]。然从句中前后对应来看，是将温邪与伤寒之邪做对比，析其不同特点。依据文意，伤寒之邪特点为初未化热，留恋于表之后化热入里，即其邪气化热较慢，入里亦需要过程，故与之对比，温邪则是化热及入里较快。而在唐本《温证论治》中此句则记为“温邪则化热最速”，另参考《三时伏气外感篇》关于温病中风温的描述：“春季温暖，风温极多，温变热最速”[4]。对于温与热的关系，篇中亦言：“温乃渐热之称”。即温与热在程度上不同：温为热之渐，热为温之甚[5]，其“化热”具体体现在临床表现上出现显著的热象。

由此可知“温邪则热变最速”不仅包含温病传变、病情进展迅速，而且包括温邪化热迅速，热象显著这一含义。即“热变最速”，当为热（化热）与变（传变或陷变）皆速。

“温邪则热变最速”原因探析及病机特点“温邪则热变最速”不仅与温邪自身性质相关，也与温病的发病特点、人体的正气状态、各阶段的病机变化等关系密切。

1.由外而内，环境变化温邪是外邪中具有温热性质的一类病邪，古代医家认为温病致病原因主要是六淫为患，现代认识分析，温病包括了多种急性感染性疾病，其致病原因主要是病原微生物的感染[6]10。

无论是六淫还是病原微生物所致温病，都是人体从外界感邪而发。笔者认为，从自然界到侵入人体，温邪所处环境的变化较大，对温邪特性也有相应影响。从总体上而言外界环境较之人体其温偏凉，温邪之性属于温热，相对偏凉之外界对其邪性则有一定程度的压制作用，如严寒北方较湿热南方患温病者相对较少。而一旦温邪侵入人体，处于气血温煦之境，此则与其温热性质相合，其温热之邪性则可复常或有增胜。现代医学研究表明，病原体的生存、代谢与增殖，需要在适宜温度及营养物质条件下进行，人体组织即为某些病原体提供了上述适宜环境。如病原菌在长期进化过程中适应了人体环境，均为嗜温菌，最适生长温度为人的体温，即37℃[7]26-27。病原体在此环境下增殖迅速，数量增长，则与其数量成正比的致病能力[8]4也得到了加强。即温邪侵入人体后，因所处环境改变，其温热邪性或可增胜鸱张，引起“热变”。

2.邪正相争，热象极盛温邪入里之后，尤其是进入气分阶段，此处正气最盛。正气奋起抗邪，邪正相争是气分证的主要病机。此时则热象最重，一是入里温邪之热性本已增胜，二是又逢人体最盛之正气与其剧烈抗争而生大热，二热并叠使此时出现极盛之热象，出现如高热、大汗、谵语、脉洪大等证候。

现代医学研究表明，细菌感染人体后，可通过释放内外毒素，刺激免疫细胞，产生一系列的细胞因子、生物活性介质等，诱发免疫应答，引起多种组织器官病理生理反应，如高热、细胞损伤、内毒素血症等毒性效应[7]66-69，这也是病原体重要的致病机制。从中医理论上分析，入侵之细菌及毒素属于邪气范畴，而与之抗争的体内免疫相关组织细胞则属于正气范畴，邪正相争产生高热等相关反应。即温邪入里化热与正气剧烈相争，进而热象极盛，此时若不及时治疗，或失治误治而邪热炽盛，则易热极生变。

3.同性相应，逆传心包叶天士言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[2]。温病处于肺卫阶段时，若治疗不当，温邪不解，便能传入心包，而见神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，甚则内闭外脱之危候。温邪由肺卫直传心包，可谓温邪传变极速；而出现上述急危重症，可谓病情进展急骤，此自是温邪“热变最速”之体现。

故能够逆传心包，亦是温邪“热变最速”的重要原因。温邪性质温热，五行属火，心脏五行亦属火，故温邪与心同性相近，感召相应，使其具传心之潜性；又心为君火，且主神明，温邪则为邪火，且邪性凶烈，有侵犯夺获之性，则可如丙夺丁辉，夺扰心智神明，令现神昏谵妄之神明失常之征。又《内经》有言：“心者，五脏六腑之大主也……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心包络为心脏之衣，与心脏互通紧密，代主受邪，其所见症状实为心所主营血、神明受损之证。故温邪与心同性相应，易趋于心，受之心包。

4.壮火食气，正虚邪陷《内经》有“壮火之气衰”“壮火食气”“壮火散气”等言，如《素问·至真要大论》篇病机十九条，火热致病占了九条之多[9]。前辈先哲对此曾有注释，如马符、李念获及近贤秦伯未等人，多以“亢烈之火则害物，火太过则气反衰”或“壮火是过甚之火，能使气分耗”为注脚，大凡火热之甚，均可害物耗气[10]。即“壮火”为病理之火，可指人体亢盛的内火，亦可指外来火热邪气。在病理状态下，过亢的火能蚀耗人体之正气，致元气虚衰。正如前述，温邪入里化热，更与正气剧烈相争，进而出现极盛之热象，不可不谓之“壮火”。此壮火即成，则可耗食体内正气，令之虚衰。另一方面，人体正气奋力抗邪，亦属消耗。若正气耗损严重，则不敌温邪，每易出现传变或正虚邪陷，使病情迅速进展，而进入危重时期。临床上可见感染病极重期出现毒血症或脓毒血症后，病情严重或感染未能有效控制时，可发生感染性休克、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭等危重变化[8]13，出现面色苍白、呼吸急促、汗出肢冷等症状，其表现多属阴竭阳衰、元气虚脱等诸危证。

5.素体阴虚，易感易陷《内经》言：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，又言：“藏于精者，春不病温”。这充分说明人体能否感受外邪而发病与其体质因素、正气强弱密切相关。近贤王季儒《温病刍言》云：“阴虚生内热，是阴虚内热之体，再受外邪病毒感染，则发生温病”，“阴虚内热，就是温病的伏邪”[11]。故素体正虚，尤其是阴虚之人，易感受温邪。且因其阴分亏虚无以制火，内有虚火炽盛相应，故温邪在其化热传变亦快。正如叶天士《温热论》有言：“或其人肾水宿亏，虽未及下焦，先自彷徨矣……务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”[2]。此即素禀体质为肾阴不足之人，若发温病，则温邪往往易趁虚内陷传于下焦，使病情危重难解，叶天士因而提出“先安未受邪之地”这种预防传变的治疗原则。故温邪易于侵犯素体阴虚之人，其化热及传变亦较迅速。

6.伏气内潜，病自里发《内经》言：“冬伤于寒，春必温病”，“凡病伤寒而成温，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”。指出冬季感受寒邪，未及时发病，至春夏可发为春温病及暑病。金元医家刘完素的“六气皆从火化”之论也正应此理（此句为添加文句），当寒气凝滞，阳气闭郁，不得宣散，则久而化热，此时寒证就转化成热证了[12]。后世医家把温病中因伏气为患而发病者，称为伏气温病，如春温、伏暑等。

伏气温病较一般新感温病而言，病发于里，故起病急骤；其初起即为一派里热炽盛证候，故热象较重，一般病情亦较严重。虽然伏气由潜藏至化为温热邪气而起病的过程较长，但其发病后症状由出现到严重则需时甚短，可谓病情进展十分迅速；且其发病后直接以里热炽盛证为表现，可谓化热迅速且明显，故属于温邪“热变最速”特点显著的一种类型。

“温邪则热变最速”释疑

1.关于“温热虽久，在一经不移”《温热论》又有“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”[2]之说，似与“温邪则热变最速”自相矛盾，但要正确认识这句话，必须结合上文来理解。此句紧承上文“湿与温合，蒸郁而蒙闭于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”[2]，故知其所言之“温热”实为“湿与温合”之温热挟湿证[6]119，因湿邪淹滞黏腻，故病程中传变较慢，变化较少，往往留恋于气分阶段[1]169，因此其传变较伤寒慢。但此处“在一经不移”，并非绝对，湿热病经过一个较长发展过程以后，也可进一步化燥化火，深入营血而传变，出现动血、生风、闭窍等危象[1]101，故湿热证之化热传变较内伤杂病而言，仍较迅速。2.“温邪则热变最速”涉及了温病各阶段温邪虽为邪气属于病因范畴，但其“热变”包括了化热入里及传变内陷。故“温邪则热变最速”不仅精妙概括了温邪的特点，也与温病的发病特点、临床表现、邪正盛衰等各阶段病机变化紧密联系，因此“温邪则热变最速”涉及了温病的各阶段，其范畴涵盖了温病发生、发展及传变等整个过程，且充分体现并解释了温病的特殊性。

来源：中华中医药杂志作者：赵安然刘涛