梁彰茨男1985年7月生，2015年1月30日初诊。

主诉：乏力、身目黄染、尿黄1周。

现病史：发现乙肝携带十余年，期间未予以诊疗。1周前无明显诱因出现乏力，后逐渐出现尿黄、皮肤黄，并双目黄染，纳差，厌油腻，无恶心呕吐的。后身目黄染逐渐加重，为进一步诊疗来我院就诊。见身目重度黄染，纳差，厌油腻，乏力，无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便黄如浓茶色，大便黏腻，1次/日。

体格检查：皮肤、巩膜重度黄染，腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛无，Murphy's征阴性，舌红，可见瘀斑，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。

中医诊断：1.黄疸-急黄（肝胆湿热、热毒炽盛）。2.胆胀（肝胆湿热）。

西医诊断：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）。2.肝胆道感染。3.慢性胆囊炎。

治法：清利湿热，兼疏肝、行气、活血。

处方：柴胡12克，枳壳12克，白芍15克，半夏15克，茵陈90克，栀子15克，大黄15克，虎杖60克，丹参30克，角刺15克，蜈蚣2条，水蛭3克，郁金60克，鱼腥草60克，炙甘草12克。

复诊：两周后患者身目黄染仍较明显，尿黄如浓茶，余无不适，纳寐可，大便通畅，1~2次/日，黄色成形软便。查体同前，舌尖红，边有齿痕，苔薄白稍腻。复查血常规、凝血基本正常。黄疸消退不明显，故中药在前方基础上改茵陈90克，加虎杖30克，以加强利胆退黄，清热利湿。

两周后患者身目黄减轻，尿黄明显。查体：皮肤、巩膜中度黄染，腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛无，Murphy's征阴性，舌淡红，可见瘀斑，边有齿痕，苔薄白，脉弦。复查血常规、凝血基本正常；患者胆红素明显下降，病情处于恢复期。中药守前方。

两周后患者身目黄染明显减轻，尿黄，尿量可，大便1~2次/日，黄色成形软便。查体：T：36.8℃，P：72次/分，皮肤、巩膜中度黄染，咽部充血（++），扁桃体无肿大，心肺阴，未闻及明显干湿性罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。舌红，苔白厚腻，脉弦。患者胆红素持续减退，提示病情明显好转。

心得体会：慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展，多以清下法顿挫病情，但不可过用清下法。本例患者虽热毒之象甚，但同时存在血瘀脾虚，肝脾不和之象。在于以清热利湿解毒之清下法及疏利肝胆之和法后，使患者病情得以扭转。

慢性乙型重型肝炎的基本病机为湿热疫毒为患，参照叶天士温病条辨，按照卫气营血辨证，对于病程过程当中出现的兼证，适当在主方中进行增减变化。该患者虽存在湿热疫毒，但兼有虚证，用药不可拘泥于方案中的清下之法，需顾护患者脾胃之气，避免过于苦寒，伤及脾阳。(杨宏志戴敏)