肝硬化失代偿期是一种复杂、难治的消化系统疾病，主要表现为肝功能减退及门静脉高压两个方面，可出现黄疸、腹水、肝区肿大、呕血、便血等，严重威胁患者的生命健康。中医没有肝硬化的病名，根据其临床证候将其归于“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴。谢晶日教授是黑龙江中医药大学博士研究生导师，从事消化内科工作40余年，积累了丰富的临床治疗经验。笔者有幸跟师学习，总结谢晶日教授的临床思路及用药规律，现介绍如下。
1病因病机
肝硬化失代偿期病因病机较为复杂。关幼波先生认为水气内留之病理机制主要责之于正气虚（气虚、脾虚）、肝气郁滞、瘀血内停、中土亏虚、土不治水日久，化生湿热，胶着难解，并与瘀血相互夹杂，痰瘀互结，损伤肝脾，日久及肾，三脏功能失调，气化失职，凝结成水，而成该病[1]。王振常等[2]通过临床实践总结此证是五脏之疾，非一脏之病理变化占主导，虽然肝、脾、肾在疾病的发生、发展过程中起主要作用，但是不能忽略肺在其中的作用，《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”《素问·经脉别论》说：“肺者，通调水道，下输膀胱。”可见，肺在全身气机与水液代谢过程中起到重要的作用，肺功能失调，治节无权，则气机运行障碍，日久侵犯血分，形成气滞血瘀证。此外，肺治节无权，下输膀胱障碍，小便不利，进而影响水液代谢，亦可形成水肿，因此鼓胀的病理变化是在诸脏功能失调的基础上，形成了气滞血瘀、瘀水互结的转归。
谢晶日教授指出，该病的病因病机主要为情志郁结，或饮食不节、嗜酒过度，或基础疾病、感受外邪等导致肝、脾、肾三脏受损，气、血、水积聚于腹内，导致该病[3]。肝喜条达，主疏泄，如情志郁结，则肝气郁结，气郁则血液循环不畅，久则气滞血瘀；肝失疏泄，势必横逆犯脾，脾虚运化水湿功能失常，水湿停聚；嗜酒过度、饮食失节亦损伤脾胃，脾虚则运化水湿失权，湿浊停聚中焦，久则脾病及肾，肾失开阖不利，终至水不得泄；有基础疾病、感受外邪时，未及时治疗，内伤肝脾，脉络壅塞，气机失调，升降失施，气、血、水停聚于腹中导致。
2辨证论治
谢晶日教授在临床治疗中根据患者的主症、次症将肝硬化分为气滞湿阻证、湿热蕴结证、肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。肝硬化失代偿期病位在肝、脾、肾，以上三脏功能失调，形成气滞、血瘀、水停腹中。肝脾功能失调，肝气易郁，木郁克土，即《金匮要略》所说：“见肝之病，知肝传脾。”肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，久则出现气滞湿阻证，患者常表现为腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。脾湿健运，湿浊不化，阻滞气机，久则化热，从而出现湿热蕴结证，患者常表现为腹大如鼓，脘腹胀急，灼热口渴，不欲多饮，小便赤灼，大便秘结或黏滞，或午后低热，或面目俱黄，舌边尖红，苔黄腻，脉弦。肝脾俱虚，肝气郁滞，血气凝聚，隧道壅塞，可见肝脾血瘀证，患者表现为腹大坚满，腹络怒张，胁腹胀痛或刺痛不已，面色晦暗，面颈胸部蟹爪赤缕，朱砂掌，唇色紫暗，大便暗黑，舌下青筋粗大，苔薄，脉弦涩。脾运化失职，清阳不升，水谷精微不能输布以奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排出体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏。肾阳虚，无以温养脾土，使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证，患者主要表现为腹大胀满，朝宽暮急，面色苍黄，纳呆，怯冷，四肢不温，大便溏薄，苔薄白，脉沉弦无力。肾阴虚，肝木失其滋养，或素体阴虚，亦可出现肝肾阴虚证，患者主要表现为腹大坚满，青筋显露，四肢消瘦，面色晦暗，五心烦热，盗汗多梦，牙龈出血，大便干结，小便短赤，舌质红绛，有瘀斑，脉沉细数。
3治疗方法
谢晶日教授提出“肝脾论”思想，从调肝理脾入手，以疏肝健脾、行气和胃法贯穿始终，辅以清热解毒，软坚散结，滋补肝肾，活血化瘀利水。故谢晶日教授在治疗肝硬化失代偿期时特别强调调畅气机的重要性，主要治疗方法为疏肝健脾，和胃降逆。如王旭高在《西溪书屋夜话录》中提到：“肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝。”临证时谢晶日教授常用基本方肝病1号，方药组成：柴胡15g，茯苓15g，麸炒白术25g，黄芪20g，佛手15g，砂仁10g（后下），紫苏子15g。其中，柴胡和佛手为疏肝药，茯苓、白术、黄芪、砂仁为健脾药，紫苏子为降逆药。柴胡味苦、辛，性微寒，具有疏肝解郁、升阳之功，善于疏肝解郁，和胃止痛，可引药入经，增强治疗效果。现代药理学研究表明，柴胡中的皂苷具有提高免疫力、抗病毒、保肝降酶及抗肿瘤等活性[4]。佛手味辛、苦，归肝、脾、胃经，具有疏肝解郁、理气和中、燥湿之功。现代药理学研究显示，佛手对肠道平滑肌有明显的抑制作用，对十二指肠痉挛有显著的解痉作用[5]，对肝郁脾虚所致腹痛、腹泻有良好的疗效。白术具有补气健脾燥湿之功，常用于脾虚水停所致的痰饮水肿、小便不利，脾胃气虚导致的泄泻等。白术常与茯苓合用，利水而不伤阴，使湿热从小便祛。现代药理学研究表明，白术具有抗肿瘤、抗衰老、免疫调节、调节胃肠功能等作用[6]。黄芪为“补中益气之要药”，《医学衷中参西录》载其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，适用于病程日久、正气虚弱者。研究发现，黄芪具有促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质更新的作用[7]。
谢晶日教授在临床应用时随症加减治疗。气滞胁肋胀者，加郁金、川楝子；湿热发黄者，加茵陈、虎杖；瘀血重、胁刺痛甚者，加丹参、三七；转氨酶高者，善用田基黄、水飞蓟；湿阻中焦、脘腹胀满者，加厚朴、苍术；兼有血热而有瘀者，善用丹参、赤芍等；化瘀软坚善用醋鳖甲、土鳖虫、龙骨、牡蛎等；肝硬化脾虚水肿者，善用白术、苍术。
4验案举隅
患者，女，52岁，2010年7月15日初诊。患者因“腹胀反复发作1年，加重3d”就诊。患者1年前开始出现腹胀，伴有双下肢水肿，曾到哈尔滨医科大学第一附属医院就诊。腹部CT提示：肝硬化腹水（中度），脾大。既往有乙型肝炎病史20余年，患者经住院治疗症状好转后出院。3d前病情加重，经朋友介绍到门诊就诊。现症：面色微黄，腹胀，口干，口苦，胃脘部痞满，双下肢水肿，进食欠佳，乏力，体力欠佳，睡眠欠佳，小便量少，大便稀，舌质暗，白腻苔，脉弦。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀，肝郁脾虚兼气虚。治法：疏肝健脾，和胃降逆，兼以利水。处方：柴胡15g，佛手15g，麸炒白术20g，薏苡仁30g，黄芪30g，枳实15g，厚朴15g，紫苏子15g，槟榔片15g，泽泻15g，车前子30g，茯苓20g，大腹皮20g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2010年7月26日二诊：诸症好转，水肿减轻，偶有反酸、胃灼热，加黄连片15g，吴茱萸3g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2010年8月7日三诊：诸症明显好转，双下肢水肿消失，腹胀明显减轻。守上方继服1个月。复查腹部彩超，腹水消失。
按语：该患者为患病日久，肝失疏泄，肝病伤脾，肝脾气机失于调畅，脾失运化，水湿内停而成鼓胀，中医辨证为肝郁脾虚证。该患者为肝病及脾，气血同病，可见腹水。治疗以疏肝健脾、和胃降逆为主，兼以利水。故方中用柴胡、佛手调理肝脾气机，气顺则百病消。白术、薏苡仁、泽泻、茯苓、大腹皮合用，健脾除湿利水，给湿邪以出路。枳实、厚朴、槟榔、紫苏子合用，消积导滞，利水消肿，降气。四诊合参，标本兼治，用药精炼，从而提高疗效。
5小结
综上所述，谢晶日教授治疗肝硬化失代偿期先从整体辨别基本病因病机，再进行辨证论治，结合患者的病情变化进行综合分析，合理组方用药，以提高患者的临床疗效，为中医治疗肝硬化失代偿期提供一定的指导意义。
来源：中国民间疗法作者：徐艾玲
吉林省图们市人民医院
