谢晶日治疗肝硬化失代偿期经验浅析

发布时间:2021-11-03 00:00:00

肝硬化失代偿期是一种复杂、难治的消化系统疾病,主要表现为肝功能减退及门静脉高压两个方面,可出现黄疸、腹水、肝区肿大、呕血、便血等,严重威胁患者的生命健康。中医没有肝硬化的病名,根据其临床证候将其归于“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴。谢晶日教授是黑龙江中医药大学博士研究生导师,从事消化内科工作40余年,积累了丰富的临床治疗经验。笔者有幸跟师学习,总结谢晶日教授的临床思路及用药规律,现介绍如下。

1病因病机

肝硬化失代偿期病因病机较为复杂。关幼波先生认为水气内留之病理机制主要责之于正气虚(气虚、脾虚)、肝气郁滞、瘀血内停、中土亏虚、土不治水日久,化生湿热,胶着难解,并与瘀血相互夹杂,痰瘀互结,损伤肝脾,日久及肾,三脏功能失调,气化失职,凝结成水,而成该病[1]。王振常等[2]通过临床实践总结此证是五脏之疾,非一脏之病理变化占主导,虽然肝、脾、肾在疾病的发生、发展过程中起主要作用,但是不能忽略肺在其中的作用,《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”《素问·经脉别论》说:“肺者,通调水道,下输膀胱。”可见,肺在全身气机与水液代谢过程中起到重要的作用,肺功能失调,治节无权,则气机运行障碍,日久侵犯血分,形成气滞血瘀证。此外,肺治节无权,下输膀胱障碍,小便不利,进而影响水液代谢,亦可形成水肿,因此鼓胀的病理变化是在诸脏功能失调的基础上,形成了气滞血瘀、瘀水互结的转归。

谢晶日教授指出,该病的病因病机主要为情志郁结,或饮食不节、嗜酒过度,或基础疾病、感受外邪等导致肝、脾、肾三脏受损,气、血、水积聚于腹内,导致该病[3]。肝喜条达,主疏泄,如情志郁结,则肝气郁结,气郁则血液循环不畅,久则气滞血瘀;肝失疏泄,势必横逆犯脾,脾虚运化水湿功能失常,水湿停聚;嗜酒过度、饮食失节亦损伤脾胃,脾虚则运化水湿失权,湿浊停聚中焦,久则脾病及肾,肾失开阖不利,终至水不得泄;有基础疾病、感受外邪时,未及时治疗,内伤肝脾,脉络壅塞,气机失调,升降失施,气、血、水停聚于腹中导致。

2辨证论治

谢晶日教授在临床治疗中根据患者的主症、次症将肝硬化分为气滞湿阻证、湿热蕴结证、肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。肝硬化失代偿期病位在肝、脾、肾,以上三脏功能失调,形成气滞、血瘀、水停腹中。肝脾功能失调,肝气易郁,木郁克土,即《金匮要略》所说:“见肝之病,知肝传脾。”肝气郁滞,脾运不健,湿阻中焦,久则出现气滞湿阻证,患者常表现为腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,小便短少,舌苔白腻,脉弦。脾湿健运,湿浊不化,阻滞气机,久则化热,从而出现湿热蕴结证,患者常表现为腹大如鼓,脘腹胀急,灼热口渴,不欲多饮,小便赤灼,大便秘结或黏滞,或午后低热,或面目俱黄,舌边尖红,苔黄腻,脉弦。肝脾俱虚,肝气郁滞,血气凝聚,隧道壅塞,可见肝脾血瘀证,患者表现为腹大坚满,腹络怒张,胁腹胀痛或刺痛不已,面色晦暗,面颈胸部蟹爪赤缕,朱砂掌,唇色紫暗,大便暗黑,舌下青筋粗大,苔薄,脉弦涩。脾运化失职,清阳不升,水谷精微不能输布以奉养他脏,浊阴不降,水湿不能转输以排出体外,病延日久,肝脾日虚,进而累及肾脏。肾阳虚,无以温养脾土,使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证,患者主要表现为腹大胀满,朝宽暮急,面色苍黄,纳呆,怯冷,四肢不温,大便溏薄,苔薄白,脉沉弦无力。肾阴虚,肝木失其滋养,或素体阴虚,亦可出现肝肾阴虚证,患者主要表现为腹大坚满,青筋显露,四肢消瘦,面色晦暗,五心烦热,盗汗多梦,牙龈出血,大便干结,小便短赤,舌质红绛,有瘀斑,脉沉细数。

3治疗方法

谢晶日教授提出“肝脾论”思想,从调肝理脾入手,以疏肝健脾、行气和胃法贯穿始终,辅以清热解毒,软坚散结,滋补肝肾,活血化瘀利水。故谢晶日教授在治疗肝硬化失代偿期时特别强调调畅气机的重要性,主要治疗方法为疏肝健脾,和胃降逆。如王旭高在《西溪书屋夜话录》中提到:“肝气自郁于本经,两胁气胀或痛者,宜疏肝。”临证时谢晶日教授常用基本方肝病1号,方药组成:柴胡15g,茯苓15g,麸炒白术25g,黄芪20g,佛手15g,砂仁10g(后下),紫苏子15g。其中,柴胡佛手为疏肝药,茯苓白术黄芪、砂仁为健脾药,紫苏子为降逆药。柴胡味苦、辛,性微寒,具有疏肝解郁、升阳之功,善于疏肝解郁,和胃止痛,可引药入经,增强治疗效果。现代药理学研究表明,柴胡中的皂苷具有提高免疫力、抗病毒、保肝降酶及抗肿瘤等活性[4]。佛手味辛、苦,归肝、脾、胃经,具有疏肝解郁、理气和中、燥湿之功。现代药理学研究显示,佛手对肠道平滑肌有明显的抑制作用,对十二指肠痉挛有显著的解痉作用[5],对肝郁脾虚所致腹痛、腹泻有良好的疗效。白术具有补气健脾燥湿之功,常用于脾虚水停所致的痰饮水肿、小便不利,脾胃气虚导致的泄泻等。白术常与茯苓合用,利水而不伤阴,使湿热从小便祛。现代药理学研究表明,白术具有抗肿瘤、抗衰老、免疫调节、调节胃肠功能等作用[6]。黄芪为“补中益气之要药”,《医学衷中参西录》载其“能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷”,适用于病程日久、正气虚弱者。研究发现,黄芪具有促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质更新的作用[7]。

谢晶日教授在临床应用时随症加减治疗。气滞胁肋胀者,加郁金川楝子;湿热发黄者,加茵陈、虎杖;瘀血重、胁刺痛甚者,加丹参三七;转氨酶高者,善用田基黄、水飞蓟;湿阻中焦、脘腹胀满者,加厚朴、苍术;兼有血热而有瘀者,善用丹参赤芍等;化瘀软坚善用醋鳖甲、土鳖虫、龙骨、牡蛎等;肝硬化脾虚水肿者,善用白术苍术

4验案举隅

患者,女,52岁,2010年7月15日初诊。患者因“腹胀反复发作1年,加重3d”就诊。患者1年前开始出现腹胀,伴有双下肢水肿,曾到哈尔滨医科大学第一附属医院就诊。腹部CT提示:肝硬化腹水(中度),脾大。既往有乙型肝炎病史20余年,患者经住院治疗症状好转后出院。3d前病情加重,经朋友介绍到门诊就诊。现症:面色微黄,腹胀,口干,口苦,胃脘部痞满,双下肢水肿,进食欠佳,乏力,体力欠佳,睡眠欠佳,小便量少,大便稀,舌质暗,白腻苔,脉弦。西医诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期。中医诊断:鼓胀,肝郁脾虚兼气虚。治法:疏肝健脾,和胃降逆,兼以利水。处方:柴胡15g,佛手15g,麸炒白术20g,薏苡仁30g,黄芪30g,枳实15g,厚朴15g,紫苏子15g,槟榔片15g,泽泻15g,车前子30g,茯苓20g,大腹皮20g。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2010年7月26日二诊:诸症好转,水肿减轻,偶有反酸、胃灼热,加黄连片15g,吴茱萸3g。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2010年8月7日三诊:诸症明显好转,双下肢水肿消失,腹胀明显减轻。守上方继服1个月。复查腹部彩超,腹水消失。

按语:该患者为患病日久,肝失疏泄,肝病伤脾,肝脾气机失于调畅,脾失运化,水湿内停而成鼓胀,中医辨证为肝郁脾虚证。该患者为肝病及脾,气血同病,可见腹水。治疗以疏肝健脾、和胃降逆为主,兼以利水。故方中用柴胡佛手调理肝脾气机,气顺则百病消。白术薏苡仁、泽泻、茯苓、大腹皮合用,健脾除湿利水,给湿邪以出路。枳实、厚朴、槟榔、紫苏子合用,消积导滞,利水消肿,降气。四诊合参,标本兼治,用药精炼,从而提高疗效。

5小结

综上所述,谢晶日教授治疗肝硬化失代偿期先从整体辨别基本病因病机,再进行辨证论治,结合患者的病情变化进行综合分析,合理组方用药,以提高患者的临床疗效,为中医治疗肝硬化失代偿期提供一定的指导意义。

来源:中国民间疗法作者:徐艾玲

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