张锡纯学术经验拾珠之治肾病思想探要

张锡纯（1860年-1933年），字寿甫，山东诸城籍，河北省盐山县人，近现代中西医汇通学派之泰斗。其精研《神农本草经》《黄帝内经》《难经》，旁参张仲景，历代各家之说无不披览。其“法古不拘，大胆创新”，且汇通西学，常起危殆之证，活人无数。所著《医学衷中参西录》洋洋百万言，绝少凿空臆说，广受推崇，谓：“费尽心神五十秋，中西合撰几研究；瑶编字字皆珠玉，普济苍黎遍九州”[1]。余习医屈屈经年，亦感佩于张氏自序云：“人生有大愿力，而后有大建树……故学医者为身家温饱计则愿力小，为济世活人计则愿力大”[1]，念念不忘者，医者拳拳之心尔。

张锡纯对肾系病论述多见于《医学衷中参西录》治淋泱及癃闭方两节中，其余章节亦有散见论理及医案。其论述系统且精辟，且颇多新意与建树，其中诸多见解又与现代医学所契合，阅之不由抚掌，故略为概述，望读者有所飨。

淋证

1.张锡纯于治淋证遣方多灵巧而明晰，疗效凿凿理血汤补虚滋阴清热，膏淋汤以潞党参总提气化以斡旋，辅以补虚收摄之山药、芡实，固脱化滞之生龙骨、生牡蛎等，治肾虚暗生内热，溲如脂膏；气淋以黄芪为主药以升陷益气，开流通升降之机，而以滋阴、利便、主气化之药佐治；劳淋以山药滋补真阴，少以补气，外加利小便之向导；寒淋汤多予小茴、椒目而温通，以疗寒热凝滞，寒多热少；澄化汤、清肾汤二方均治小便频数，遗精白浊，或兼疼涩，但澄化汤偏于阴虚作热，治以补气收涩，清肾则确因实热，因而更加知柏及茜草泽泻之流。舒和汤则关于白浊因受风寒，故以祛风补肾为主，是脉之弦长者变为舒和。秘真丸药含五倍子、粉甘草，为诸淋证之淋久气化不固，遗精白浊者善后。

2.毒淋原不在五淋之内，张锡纯将花柳毒淋亦归为此病，是其独到见地见于毒淋汤、消毒二仙丹、鲜小蓟根汤、朱砂骨湃波丸等方中，皆以袪腐解毒、清热、化瘀为大法，又细分为重治疼、治热、治血及日久不愈者。张锡纯行医其时已兴西学，朱砂骨湃波丸中骨湃波即为西医治淋所推崇，然终不及中医之分期分型辨治。此言今日需辨证看待，但治花柳毒淋辅以中药，必将半其时而倍其效。

砂淋中重投以鸡内金、硝石、朴硝、硼砂等化石之药，又以黄芪、知母扶正并使无燥热之虞，更言：“其结之小着，可用药化之，若大如桃、杏核以上者，不宜化亦，须用西人剖取之法”，不枉言中西汇通。

癃闭

癃闭之证，张锡纯以三焦之气化失司为病机，九方皆鲜明精辟，各自对应一治法，若巧加应用结合，实为医者手中之利器。前亦有医者总结，在此再略为概说。

1.宣阳滋阴法此法有两方组成，可视病机单用某方，而阴分、阳分俱虚者，则二方并用，轮流换服，其效尤著。宣阳汤治阳分虚损，气弱不能宣通致小便不利；药用野台参、威灵仙、寸麦冬、地肤子；济阴汤治阴分虚损，血亏不能濡润致小便不利；药用怀熟地黄、生龟板、生杭芍、地肤子。为何二方并？善哉问也。可正如前言，张锡纯素重气化，宣阳汤中人参为君，麦冬、威灵仙以济其热行其滞，济阴汤中以熟地黄为君，辅以龟板、芍药以助其润行其滞，均少加地肤子为向导药；一方以象日象暑，一方象月象寒，对应工整有加。二方轮流服之，以象日月寒暑相推、往来屈伸相感之义；只有互补之妙，而无对峙之情。正似答病家疑惑之张锡纯有言：“前服济阴汤，似于冬令，培草木之根荄，以厚其生长之基也，于服宣阳汤数剂后再服济阴汤，如纯阳月后，一阴二阴甫生，时当五六月大雨沛行，万卉之畅茂，有迥异寻常者矣”。阴阳相济，气化得宜，一方中既得治癃闭要义，真乃金玉之见。

2.滋阴化阳法用于阴虚不能化阳（或有湿热壅滞，但尤以前者为主）致小便不利，积成水肿。张氏常方用单味白茅根汤而取效。此乃张锡纯之知常达变，另辟蹊径，验案颇多。

此等阴虚水竭致二便不利，水肿甚剧者，尝载一案：其友以白芍六两煎汤两大碗，再融生阿胶二两，尽剂二便皆通，肿亦顿消。张氏释谓：“此必阴虚不能化阳，以致二使闭塞，白芍善利小便，阿胶能滑大便，二药并用又能滋补真阴，使阴分充足，以化其下焦偏盛之阳，则二便自能通利也”。此方虽非张氏所出，然张氏亦素善使白芍治肾疾，取其滋真阴、疗诸淋[2]；本方中二药同用，终使真阴复，水源充，阳气化，正与张锡纯之至妙之道不谋而合。

3.调理寒热法此法用于癃闭之寒热两端。张锡纯认为，人之水饮，非阳气不能宣通，上焦阳虚者，水饮停于膈上，中焦阳虚者，水饮停于脾胃，下焦阳虚者，水饮停于膀胱。寒者，分别证见寒凝与阳虚，方予温通汤与加味苓桂术甘汤。温通汤主治下焦受寒致膀胱气化失司，凝滞闭塞不通。方含椒目、小茴、威灵仙；意在以椒目之滑而温、茴香之香而热者散其凝寒，通其窍络；威灵仙温窜之力可化三焦之凝滞，以达膀胱，即化膀胱之凝滞；并可酌加肉桂、附子、干姜、人参，以倍其热并助气行药力。加味苓桂术甘汤主治水肿小便不利，真火衰微。方含于术、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人参、乌附子、威灵仙，通补心脾肾三脏阳气，心脾肾三脏之阳气，原是一以贯之，虚则皆虚。若服后脉仍沉迟，可再用药汤送服生硫磺末四五厘以补助相火。张锡纯自注：“用苓桂术甘汤，以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜以助中热之阳。又人参同附子名参附汤（能固下焦元阳将脱），协同桂枝，更能助下焦之阳”。三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通，而不复停滞之患。

下焦蕴蓄实热致膀胱肿胀，溺管闭塞，小便滴沥不通者，脉诊（沉而有力）及阳郁症状可为佐证。方拟寒通汤，药含滑石、知母配生杭芍以清热，滑石以利尿，清利并用，热邪从小便而解。寒热平调，后气化以行，气机通畅，水湿得宣。

4.升提法张锡纯此法用于产后小便滴沥不通者，寓以升提药提起胞而转正之。方拟升麻黄芪汤，药含生黄芪、当归、升麻、柴胡。女子产时努挣过甚，胞系了戾而转胞，以升提之法使胞系有提转之势，故可通小便。

张锡纯以其非仅治转胞，更能愈小便不利之气虚水肿，所以仍归气化之说。其言三焦之气化不升则不降。小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也。故当一切利小便之药不利时，升提恒多奇效。张锡纯治此，定当重用黄芪，因其补气力颇宏，且能升气，“大气一转，其结乃散”。后节仍有详述。

5.理气利水法鸡胵汤、鸡胵茅根汤两方，张锡纯用于气臌、气臌水臌并病之癃闭。病机即为脾虚气郁致水湿内淫而成臌。鸡胵汤方用生鸡内金、白术、生杭芍、柴胡、广陈皮、生姜；鸡胵茅根汤方用生鸡内金、生白术、鲜茅根。《黄帝内经》谓：“诸湿肿满，皆属于脾”。理脾胃实为主也。方中主药生鸡内金健脾善化瘀积，柴胡推陈致新，陈皮调和气机升降，芍药、茅根善行水又善理气。诸药开气郁，调营卫，理气行水，流通周身之气化。

由上可见，虽曰治癃闭方，然其中兼有主治水肿、女子转胞及臌胀，在此病机、治法之下，异病同治也。癃闭从小便滴沥不通言，当为实证、闭塞之证，然从张锡纯常用之宣阳滋阴、滋阴化阳诸法及用药窥知，假实真虚而当塞因塞用者为数众。张锡纯亦言：“盖病至积成水肿，即病因实者，其气血至此，亦有亏损”。故当详辨其气血阴阳之虚而相应补之，且不可纯用补药，亦宜少佐通利之品，须重用塞（滋阴补阳）、通（利小便）兼擅之药，俾补药直达病所而奏效[3]。张锡纯言：“对于此证，纵不用除湿猛剂，亦恒多用利水之品。不知阴虚者，多用利水之药则伤阴；阳虚者，多用利水之药亦伤阳。夫利水之药，非不可用，然贵深究病因，而为根本之调治。利水之药。不过用作向导而已”。

大气下陷

张氏对气机升降学说颇多发挥，正如前述，视气机升降失调为人体发病的重要病机及治疗的关键着眼处——主要有气陷和气逆两大类。

气逆证与脾胃、肝胆、肺、肾的关系尤为密切，以镇摄法为气逆证的基本治则。因“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼”，故肾之闭藏亦有收敛冲气的作用，使之不能上冲为患[4]。而大气下陷之主证则为气短不足以息，因呼吸不利而自觉胸隔满闷；不仅可因于虚损，实邪亦可致大气下陷[5]。因此，“大气下陷”及益气升陷治法为张氏首创，故在此单另一节讲述其应用于肾疾。

1.大气下陷之水肿张锡纯曾治一人，小便不利，周身漫肿，自腰以下其肿尤甚。起初上焦痰壅，小便亦有血色，疑为湿热壅滞，后据其起坐则连连喘息，脉沉濡，乃断为此人气虚而大气下陷之水肿，以升陷汤加味一剂小便通利，数剂水肿全消。

2.大气下陷之小便不禁曾有病患恒觉呼吸之气不上达，是为大气下陷之症，劳碌过度之后陡然甚剧，添小便不禁，且下焦凉甚，其脉见沉濡，犹如右部寸关为甚。张锡纯谓之此为胸中大气下陷之剧者也。因大气虽在膈上，实能斡旋全身统摄三焦，今因下陷而失位无权，是以全身失其斡旋，肢体遂痠软无力。三焦失其统摄，小便遂不禁。处方以人参、黄芪之辈重剂升举其下陷之大气，使复本位，更兼用温暖下焦之乌头、附子等祛其寒凉，升麻、柴胡等助其升提，山萸肉敛身之根本，则收完效。

于治大气下陷方中醒脾升陷汤条目，见载一方专治脾气虚极下陷之小便不禁如下：生黄芪四钱；白术四钱；桑寄生三钱；川续断三钱；龙骨煅捣四钱；萸肉去净核，四钱；牡蛎煅捣，四钱；川萆薢二钱；甘草蜜炙，二钱。

《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，是脾也，原位居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，此小便之所以不禁也。张锡纯于方中用黄芪、白术、甘草胰升补脾气，即用黄芪同桑寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、山萸肉、萆薢以固涩小肠也。又人之胸中大气旺，自能吸摄全身气化不使下陷，黄芪与桑寄生并用，既为填补大气之要药。

以上即为张氏于肾病理法制方精要之拙见。张氏发皇古意，本于经典，紧守病机，精简效宏。如若浸浍其间，反复体悟，终将有所得。

作者：裴明杨洪涛