老年慢性肾脏病 补肾法是根本治法
发布时间：2018-01-05 00:00:00
老年慢性肾脏病的中医认识刍议
2015年我国人口普查结果显示，65岁以上人口达10.47%，较2010年第6次人口普查的65岁以上人口占8.87%的比例进一步上升。按照世界卫生组织65岁以上人口占10%为老龄社会的划分标准，我国已经进入老龄社会。防治增龄所致老年人群的疾病已经成为公共卫生的主要问题之一。
老年慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患病率高于普通人群，增加死亡风险，缺乏特异西医干预手段增龄引起的全身各系统功能减退中肾脏最为突出[1]。CKD的患病率随年龄增加而增加，普通人群CKD的患病率为10%-13%，老年人则达30%-50%，老年人已经成为终末期肾脏病（endstagerenalkidney，ESRD）的主要人群，有效干预老年CKD，防止其进展至ESRD，是医学的重要任务之一[2-8]。增龄引起肾脏发生结构和功能变化，结构的变化包括肾皮质变薄、功能肾单位减少、肾血管动脉硬化、肾小管间质萎缩纤维化等。功能的变化包括肾脏血流量下降、肾小管-间质浓缩稀释功能减退、内分泌功能的异常等。同时，老年人群往往患有多种基础疾病，如高血压病、糖尿病、动脉硬化、脂质代谢异常、血尿酸增高以及多种药物的同时使用等，这些因素加速了老年肾脏损害。
CKD是心血管疾病的独立危险因素，估算肾小球滤过率（estimatedrenalfiltrationrate，eGFR）随着年龄的增加而逐渐减少，全因死亡率和心血管病死亡率随着eGFR的下降明显增加[9-11]。2012年一项针对全球200多万成人的Meta分析结果显示，eGFR>60mL/min/1.73m2时，患者病死率和ESRD发病率均增加[11]。目前对老年CKD的诊断标准参照2012年KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）颁布的CKD评估及管理临床实践指南，为eGFR＜60mL/min/1.73m2和肾脏受损的其它临床指征。对老年CKD的诊断应注意正常老年的生理性肾功能减退和肾脏病之间的差别[12-14]，勿过度诊断。老年CKD的表现不典型，包括腰酸、乏力、夜尿增多、下肢水肿等，缺少特异性[14]。其治疗是综合性的，包括合理的低蛋白多维生素膳食，控制高血压、降低血糖、调整血脂及药物的合理应用等[15-16]。
现代中医药文献对老年CKD报道较少，显示对肾功能有一定改善作用
现代文献专门探讨中医药干预老年CKD诊治的报道较少。10余年来的数篇文献报道，综述如下。
林秀彬等[17]将老年慢性肾功能衰竭分脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚3证型以辨证治疗，脾肾气虚证以补中益气汤加仙茅、仙灵脾、或保元汤，或五子衍宗丸加党参、黄芪；肝肾阴虚证治以六味地黄汤合二至丸、归芍地黄汤；气阴两虚治以参芪麦味地黄汤或大补元煎。所治42例患者中，总有效率为76.1%。王志强等[18]以益肾祛瘀化湿法治疗老年CKD3期患者65例，基本药物组成为生地黄、山药、生黄芪、枸杞子、淫羊藿、杜仲、熟大黄、泽泻、茯苓、丹参、红花、炙甘草。口干、苔厚黄腻者加黄连；水肿明显者加猪苓、车前子；恶心、食欲不振者加党参、白术、陈皮、法半夏、砂仁等。并与西医基础治疗比较，治疗6个月和12个月时的肾小球滤过率（GFR）较对照组升高，且12个月较6个月GFR升高更显著（P=0.00）。王跃娟等[19]认为，老年CKD发病以肾虚为根本，湿瘀互结是病情进展的病理因素，益肾法为治疗老年CKD的基本治法，同时兼顾它脏，重视调理脾胃。补肾选用山茱萸、杜仲、川断肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；健脾常用黄芪、党参、炒白术、淮山药、薏苡仁等；阳虚明显者加干姜、肉桂、附片、仙灵脾、威灵仙；并适当加入活血利水、清热泄浊中药。有文献[20-21]报道老年慢性肾功能衰竭补肾的同时，重视调理脾胃的作用。另有报道[22]用单味药百令胶囊，对老年CKD1-5期的患者400例中医辨证属脾肾气虚证或脾肾阳虚证患者进行治疗，并以西药作为基础治疗，百令胶囊每次10粒，每日3次口服，疗程8周。最后统计结果显示，百令胶囊对患者GFR有一定改善作用。在实验室研究方面，有报道[23]将76例老年CKD3-4期患者随机分两组，一组以常规治疗，另一组在常规治疗的基础上加香砂六君子汤治疗，肾虚重加肉苁蓉；湿浊重加木香、薏苡仁；血瘀重加三七、丹参；湿热重加知母、黄柏，每日1剂。检测了两组患者的血清瘦素、超敏C反应蛋白、白介素-6和肿瘤坏死因子-α等，治疗4周后香砂六君子汤组与基础治疗组比较，血清肌酐和上述实验室指标均有所下降（P<0.05）。
从以上文献可以看出，治疗老年CKD有补肾、调理脾胃、活血和祛湿诸法，方药各异，均对肾功能有一定改善。肾虚是中医历来对虚损疾病的主要认识，补肾是干预虚损疾病的主要手段之一
中医古籍论述补肾与疾病治疗关系文献颇多，最早《金匮要略》治疗虚劳腰痛及男子消渴用八味肾气丸，即以阴中求阳治疗肾气亏虚。宋代钱乙《小儿药证直诀·五脏所主》中说：“肾主虚，无实也”。并从八味肾气丸化裁制地黄丸治疗小儿肾本虚怯引起的诸病，至今成为百姓心中补肾保健品的代表。金代张元素《医学启源·五脏六腑脉证法》曰：“肾本无实，不可泻，钱氏只有补肾地黄丸，无泻肾之药”。即五脏中四脏均可泻，独无泻肾方剂，其意肾脏疾病不可用泄法。宋代严用和《济生方》提出：“补脾不如补肾”，进一步明确了虚损疾病补肾法为主的治则，其所创方剂济生肾气丸，即以温补肾阳治疗水肿。明代薛己《明医杂著·医论》提出：“大凡杂病属内因，乃形气病气具不足，当脾肾并补”。明代另一位医家张介宾提出人体乃“阳常不足，阴本无余”，创左归丸（饮）和右归丸（饮）等，以补肾阴（精）阳（气）的不足。纵观古代文献，对于肾虚证引起的虚损疾病，其补肾气、温肾阳、滋肾阴、填肾精等理法方药，为后世治疗肾虚疾病之圭皋。
从以上古代文献记载可以看出，肾虚是中医历来对虚损疾病的主要认识，补肾是干预虚损疾病的主要手段之一。老年CKD与中医肾虚病机关系密切增龄是CKD发生和进展的危险因素[17]。《灵书·天年》说人生“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚，百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。宋代虞抟《医学正传》指出：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。肾气盛衰与机体生长壮老已的过程密切相关，肾气盛则机体康健，肾气竭则机体衰亡。所以增龄引起的人体机能变化与中医肾的关系最密切。中医古代文献没有老年CKD的记载，肾虚证包括腰痠乏力、夜尿频多、肢体沉重等。与多数老年CKD的临床表现基本相似。增龄使肾精气亏虚，同时引起肾脏功能的下降。
治病求本，补肾法是延缓老年CKD的根本治法补肾法是顺应老年肾虚的基本机体特征干预老年CKD的基本方法。用补肾法治疗老年CKD可谓中医补肾治疗内伤虚损疾病在CKD中的扩展与延续。在此基础上再合以活血、祛湿、健脾等方法，这种以补肾为主兼以祛邪的治则与青中年CKD祛邪为主的治则有本质区别。对老年CKD的中医研究目前多为小样本的临床研究，尚缺乏大规模的临床试验，实验室机制研究尚显不足，以老年人群为主的CKD运用补肾法治疗的地位还未显突出。加强对老年CKD大规模的临床试验和实验室研究，对现代老龄化社会的老龄人口健康问题大有裨益。
来源：中华中医药杂志作者：于大君周群清徐曼刘燊仡
2015年我国人口普查结果显示，65岁以上人口达10.47%，较2010年第6次人口普查的65岁以上人口占8.87%的比例进一步上升。按照世界卫生组织65岁以上人口占10%为老龄社会的划分标准，我国已经进入老龄社会。防治增龄所致老年人群的疾病已经成为公共卫生的主要问题之一。
老年慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患病率高于普通人群，增加死亡风险，缺乏特异西医干预手段增龄引起的全身各系统功能减退中肾脏最为突出[1]。CKD的患病率随年龄增加而增加，普通人群CKD的患病率为10%-13%，老年人则达30%-50%，老年人已经成为终末期肾脏病（endstagerenalkidney，ESRD）的主要人群，有效干预老年CKD，防止其进展至ESRD，是医学的重要任务之一[2-8]。增龄引起肾脏发生结构和功能变化，结构的变化包括肾皮质变薄、功能肾单位减少、肾血管动脉硬化、肾小管间质萎缩纤维化等。功能的变化包括肾脏血流量下降、肾小管-间质浓缩稀释功能减退、内分泌功能的异常等。同时，老年人群往往患有多种基础疾病，如高血压病、糖尿病、动脉硬化、脂质代谢异常、血尿酸增高以及多种药物的同时使用等，这些因素加速了老年肾脏损害。
CKD是心血管疾病的独立危险因素，估算肾小球滤过率（estimatedrenalfiltrationrate，eGFR）随着年龄的增加而逐渐减少，全因死亡率和心血管病死亡率随着eGFR的下降明显增加[9-11]。2012年一项针对全球200多万成人的Meta分析结果显示，eGFR>60mL/min/1.73m2时，患者病死率和ESRD发病率均增加[11]。目前对老年CKD的诊断标准参照2012年KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）颁布的CKD评估及管理临床实践指南，为eGFR＜60mL/min/1.73m2和肾脏受损的其它临床指征。对老年CKD的诊断应注意正常老年的生理性肾功能减退和肾脏病之间的差别[12-14]，勿过度诊断。老年CKD的表现不典型，包括腰酸、乏力、夜尿增多、下肢水肿等，缺少特异性[14]。其治疗是综合性的，包括合理的低蛋白多维生素膳食，控制高血压、降低血糖、调整血脂及药物的合理应用等[15-16]。
现代中医药文献对老年CKD报道较少，显示对肾功能有一定改善作用
现代文献专门探讨中医药干预老年CKD诊治的报道较少。10余年来的数篇文献报道，综述如下。
林秀彬等[17]将老年慢性肾功能衰竭分脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚3证型以辨证治疗，脾肾气虚证以补中益气汤加仙茅、仙灵脾、或保元汤，或五子衍宗丸加党参、黄芪；肝肾阴虚证治以六味地黄汤合二至丸、归芍地黄汤；气阴两虚治以参芪麦味地黄汤或大补元煎。所治42例患者中，总有效率为76.1%。王志强等[18]以益肾祛瘀化湿法治疗老年CKD3期患者65例，基本药物组成为生地黄、山药、生黄芪、枸杞子、淫羊藿、杜仲、熟大黄、泽泻、茯苓、丹参、红花、炙甘草。口干、苔厚黄腻者加黄连；水肿明显者加猪苓、车前子；恶心、食欲不振者加党参、白术、陈皮、法半夏、砂仁等。并与西医基础治疗比较，治疗6个月和12个月时的肾小球滤过率（GFR）较对照组升高，且12个月较6个月GFR升高更显著（P=0.00）。王跃娟等[19]认为，老年CKD发病以肾虚为根本，湿瘀互结是病情进展的病理因素，益肾法为治疗老年CKD的基本治法，同时兼顾它脏，重视调理脾胃。补肾选用山茱萸、杜仲、川断肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；健脾常用黄芪、党参、炒白术、淮山药、薏苡仁等；阳虚明显者加干姜、肉桂、附片、仙灵脾、威灵仙；并适当加入活血利水、清热泄浊中药。有文献[20-21]报道老年慢性肾功能衰竭补肾的同时，重视调理脾胃的作用。另有报道[22]用单味药百令胶囊，对老年CKD1-5期的患者400例中医辨证属脾肾气虚证或脾肾阳虚证患者进行治疗，并以西药作为基础治疗，百令胶囊每次10粒，每日3次口服，疗程8周。最后统计结果显示，百令胶囊对患者GFR有一定改善作用。在实验室研究方面，有报道[23]将76例老年CKD3-4期患者随机分两组，一组以常规治疗，另一组在常规治疗的基础上加香砂六君子汤治疗，肾虚重加肉苁蓉；湿浊重加木香、薏苡仁；血瘀重加三七、丹参；湿热重加知母、黄柏，每日1剂。检测了两组患者的血清瘦素、超敏C反应蛋白、白介素-6和肿瘤坏死因子-α等，治疗4周后香砂六君子汤组与基础治疗组比较，血清肌酐和上述实验室指标均有所下降（P<0.05）。
从以上文献可以看出，治疗老年CKD有补肾、调理脾胃、活血和祛湿诸法，方药各异，均对肾功能有一定改善。肾虚是中医历来对虚损疾病的主要认识，补肾是干预虚损疾病的主要手段之一
中医古籍论述补肾与疾病治疗关系文献颇多，最早《金匮要略》治疗虚劳腰痛及男子消渴用八味肾气丸，即以阴中求阳治疗肾气亏虚。宋代钱乙《小儿药证直诀·五脏所主》中说：“肾主虚，无实也”。并从八味肾气丸化裁制地黄丸治疗小儿肾本虚怯引起的诸病，至今成为百姓心中补肾保健品的代表。金代张元素《医学启源·五脏六腑脉证法》曰：“肾本无实，不可泻，钱氏只有补肾地黄丸，无泻肾之药”。即五脏中四脏均可泻，独无泻肾方剂，其意肾脏疾病不可用泄法。宋代严用和《济生方》提出：“补脾不如补肾”，进一步明确了虚损疾病补肾法为主的治则，其所创方剂济生肾气丸，即以温补肾阳治疗水肿。明代薛己《明医杂著·医论》提出：“大凡杂病属内因，乃形气病气具不足，当脾肾并补”。明代另一位医家张介宾提出人体乃“阳常不足，阴本无余”，创左归丸（饮）和右归丸（饮）等，以补肾阴（精）阳（气）的不足。纵观古代文献，对于肾虚证引起的虚损疾病，其补肾气、温肾阳、滋肾阴、填肾精等理法方药，为后世治疗肾虚疾病之圭皋。
从以上古代文献记载可以看出，肾虚是中医历来对虚损疾病的主要认识，补肾是干预虚损疾病的主要手段之一。老年CKD与中医肾虚病机关系密切增龄是CKD发生和进展的危险因素[17]。《灵书·天年》说人生“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚，百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。宋代虞抟《医学正传》指出：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。肾气盛衰与机体生长壮老已的过程密切相关，肾气盛则机体康健，肾气竭则机体衰亡。所以增龄引起的人体机能变化与中医肾的关系最密切。中医古代文献没有老年CKD的记载，肾虚证包括腰痠乏力、夜尿频多、肢体沉重等。与多数老年CKD的临床表现基本相似。增龄使肾精气亏虚，同时引起肾脏功能的下降。
治病求本，补肾法是延缓老年CKD的根本治法补肾法是顺应老年肾虚的基本机体特征干预老年CKD的基本方法。用补肾法治疗老年CKD可谓中医补肾治疗内伤虚损疾病在CKD中的扩展与延续。在此基础上再合以活血、祛湿、健脾等方法，这种以补肾为主兼以祛邪的治则与青中年CKD祛邪为主的治则有本质区别。对老年CKD的中医研究目前多为小样本的临床研究，尚缺乏大规模的临床试验，实验室机制研究尚显不足，以老年人群为主的CKD运用补肾法治疗的地位还未显突出。加强对老年CKD大规模的临床试验和实验室研究，对现代老龄化社会的老龄人口健康问题大有裨益。
来源：中华中医药杂志作者：于大君周群清徐曼刘燊仡
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