中医学对排尿功能障碍的认识

发布时间:2018-01-23 00:00:00

石学敏调神理脬针法治疗排尿功能障碍经验

石学敏(1938—),男,天津中医药大学教授,博士研究生导师,博士后合作导师,中国工程院院士,国医大师。第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事针灸学和老年医学临床、科研及教学工作40余年,师古而不泥古,勇于创新,形成了独特的学术思想体系。临床坚持“中西结合、融西贯中”、针药并用、形神兼备。所创立的醒脑开窍针刺法治疗中风取得了显著疗效,率先提出针刺手法量学理论,并开展相关研究,使传统针刺手法向规范化、量化发展,极大地推动了中医现代化进程。排尿功能障碍是由多种病因引起的以尿急、尿频、尿失禁、尿潴留为主要症状的症候群,部分患者可伴有尿痛和尿不尽感等尿路刺激症状。本病患病范围广泛,包括从儿童到老年各个年龄段的人群。近些年来,随着泌尿系统疾病发病率的逐步上升,排尿功能障碍已经成为严重影响患者生活质量的重要因素之一。本病归属于中医学“淋证”“癃闭”“遗溺”等范畴,天津中医药大学石学敏教授治疗排尿功能障碍疗效显著,现将其经验介绍如下。

1中医学对排尿功能障碍的认识

中医学对排尿功能障碍的认识多责之于肾和膀胱,认为肾主水司开阖,主津液,开窍于二阴;膀胱贮存和排泄尿液,为水腑。即肾为水脏,膀胱为水腑,在五行同属水,经络互相络属,二者密切相连,构成脏腑表里相合的关系。尿液的排泄离不开肾及膀胱的激发和固摄作用。而膀胱的气化功能取决于肾气的盛衰。肾气充足,气化正常,膀胱固摄有权,则尿液能够正常地生成,并下注于膀胱贮存而不漏泄,肾与膀胱之气的作用相互协调,则膀胱开阖有度,尿液即可定时地从溺窍排出体外。说明膀胱贮存和排泄尿液的功能依赖于肾与膀胱之气的升降协调。肾气主上升,膀胱之气主通降。肾气之升,激发尿液的生成并控制其排泄;膀胱之气通降,推动膀胱收缩而排尿。在生理方面,肾与膀胱密切合作,共同维持体内水液代谢。

若肾和膀胱之气的激发、固摄作用失常,或肾气不足,气化不利,固摄无权,膀胱开阖无度,既可出现小便不利甚至癃闭,又可出现尿急、尿频遗尿、小便失禁等症状。因此,年高肾气亏虚,或年幼肾气未充,或房事过度,或久病伤肾,肾气虚,膀胱失约,以致小便次数频繁,量多而清长,甚则小便失禁,排尿无力,尿后余沥不尽。若肾气未充,脑髓不足,元神不能自主,则致遗尿。夜间阴气盛,阳气衰,故肾气不足者可见夜尿频多。说明肾和膀胱与排尿功能障碍密切相关。

2脑神失调、脬宫失司是病机关键

石老师认为,脑神失调、脬宫失司是本病的病机关键。神为五脏六腑之大主,治疗排尿功能障碍首先应调神,立意在于使元神之府———脑或脊髓功能正常,调节排尿的功能恢复,主明则下安。中医学认为,肾藏精、主生殖与发育,《灵枢·决气》曰:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”;《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精”;《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也”。这里所说的“精”都是指先天之精而言。后天之精来源于水谷精微。精是构成人体的基本物质,也是人体各种机能运动的物质基础。肾主藏精,而能生髓,髓通于脑,《素问·宣明五气》曰:“肾主骨”;《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓”。说明肾精能化生骨髓,肾精的盈亏决定骨髓及脑髓的空满。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”,脑髓又赖于肾精的不断化生。而关于脑的功能,《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府”,脑主持精神意识思维活动,故又称“元神之府”。《备急千金要方》曰:“头者,身之元首,人神之所法,气口精明,三百六十五络,皆上归于头,头者,诸阳之会也。”说明头脑为一身精华之所在,协调内在脏腑功能,拒邪于外,安神于内,故《元气论》曰:“脑实则神全,神全则气全,气全则形全,形全则百关调于内,邪消于外”。说明脑功能健全的物质基础是脑髓,而脑髓空满依赖于肾精的盈亏。

多数医家对于排尿功能障碍仅注重了肾主水司膀胱开阖的功能,而忽视了肾主骨生髓,脊髓上通于脑,脑为元神之府的功能。脑实则神全,气血运行、脏腑功能活动、形体运动等也无不受到脑神的调节和控制,在脑神的调节下有规律地活动。神可调节阴阳变化,协调脏腑平衡,调整形神、通关窍、泽肌肤。脑神失调则膀胱开阖无度,导致尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、遗尿等排尿功能障碍。从现代医学角度分析,神经源性膀胱是控制排尿的中枢神经(脑或脊髓)或周围神经受到损害后,膀胱-尿道神经调节功能失调引起的排尿功能障碍。另外,临床常见的脊髓损伤、多发性硬化、脑血管病变、帕金森病、糖尿病以及手术等引起的神经损伤均可影响膀胱的功能[1]。原发性遗尿症的发生原因包括睡眠觉醒功能发育迟缓,膀胱充盈期和收缩期感知能力不高,对大脑皮层的刺激强度低于睡眠觉醒阈值;膀胱压力感受器功能异常,膀胱内脏神经功能紊乱,逼尿肌不稳定以及激素分泌异常、遗传因素和环境因素等。因此,排尿功能障碍与神经系统功能具有密切关系,“脑神失调”在排尿功能障碍中具有重要意义,是病机之关键。

《史记》记载“风瘅客脬,难于大小溲,溺赤。”张守节《正义》曰:“脬……膀胱也。”膀胱为水腑,膀胱的开阖有度则小便正常。如各种原因至膀胱贮存和排泄尿液的功能失常,脬宫失司,则出现淋证、癃闭或遗溺等证。综上所述,正常的排尿功能离不开脑、肾和膀胱(脬),脑神健全,肾气充足、膀胱开阖有度则排尿正常。

3调神理脬针法的创立

针对排尿功能障碍的新病机———脑神失调、脬宫失司,石老师确立了“调神理脬”针法,主穴为:内关、人中、三阴交、关元、水道、归来、肾俞、膀胱俞。首取内关、人中以醒脑调神,健脑宁心,安神益志;三阴交为三条阴经交会之所,对于肝脾肾三脏均有调节作用,三脏功能得调,脑髓化生有源,脑神得以全,肾气得以升;关元为人身元气之根,补元气、助气化、利小便;水道、归来分别为任脉与足阳明胃经之穴,以建中州,利水道,通小便;肾俞、膀胱俞为背俞穴,具有调理脏腑,助气化司开阖之功能;诸穴合用,标本兼治,疗效卓著。对于尿潴留患者小腹部的穴位禁针,待排尿后再行针刺。

3.1量学规范

内关直刺1寸,施捻转提插泻法1min;人中针尖方向刺向鼻中膈,施雀啄泻法,以眼球湿润为度;三阴交直刺1寸,施捻转补法1min;关元直刺1~1.5寸,以提插补法得气后,用1寸艾炷置针柄上做温针灸,燃尽为度;水道、归来直刺1~1.5寸,施呼吸补法1min,令酸胀感放射至前阴,针后加艾灸;肾俞、膀胱俞直刺1~1.5寸,施捻转补法1min;留针20min;每日针刺1次,10次为1个疗程。

3.2随证加减

石老师治疗本病多在主穴的基础上根据病情灵活加减,淋证加次髎、秩边透水道;兼有发热加合谷、外关;结石加委阳、然谷;尿血加血海。其中次髎俯卧位直刺,提插泻法1min;秩边透水道,令患者侧卧位,双腿屈膝,以6寸针向秩边进针,迅速提插泻法透向水道,至针感达到前阴及肛门会阴为度。癃闭加秩边透水道、中极。脾肾阳虚者加脾俞;膀胱积热加阴陵泉、复溜。脊髓损伤所致神经性尿失禁加华佗夹脊穴、八髎。华佗夹脊刺在棘突旁开5分处进针1~1.5寸,施平补平泻手法。淋证的治法古有忌补之说,《证治汇补》曰:“气得补而愈胀,气得补而愈涩,热得补而愈盛”。但石老师认为,本病初起多为实热,治宜通利,忌用补法;后期多虚或虚中夹实,治宜兼用补法;若脾虚气陷应补脾益气,肾元虚衰当补肾固气,切忌大利大下。通利可局部取穴为主,配合俞募穴之中极、膀胱俞,以达利尿、排石、定痛、清淋之功。益气固元用关元,针后加艾灸以振奋元阳,助气化利排石。总之本病病程有长有短,体质有强有弱,或泻或补,或攻补兼施,须因人而宜,灵活加减,方能获效。

遗尿与先天不足、脏腑功能失调相关,尤其是肺、脾、肾功能失调有关,在八纲辨证多属虚寒性病变,故在治疗中重视温补脾肾,益气固摄的原则。在针刺手法上掌握以“温补”为主,根据“任为阴脉之海,总任一身之阴”的理论,主要选用任脉和三阴经的穴位,以补元气、培肾气、益脾气,使三焦气化通调膀胱功能恢复,以达到控制尿液,约束有权的效果。

3.3针刺治疗排尿功能障碍的机理

研究发现,针刺治疗淋证能快速解除输尿管痉挛而缓解疼痛,能使输尿管蠕动波幅增大,随着针刺强度的增加,输尿管蠕动波幅再度增大,尿流量亦随之增多,从而达到止痛、利尿、排石作用[1]。针刺能够直接引起膀胱收缩并增加其收缩力;可引起下丘脑后部及延髓网状结构单位放电频率增加,随后发生膀胱反应,表明针效是通过排尿中枢而实现的,可使桥脑排尿中枢单位放电和膀胱压力增加,从而通过兴奋桥脑排尿中枢来调节膀胱的功能[2]。另外,针刺在促进神经系统发育、缓解逼尿肌强直性痉挛方面效果显著,能够从根本上调整脏腑功能,促进排尿功能的恢复。提示针刺不仅能够兴奋排尿中枢而调节膀胱的排尿功能,而且可以直接调节输尿管和膀胱功能,使尿液排出功能得以正常。

4典型案例

患者,男,27岁,2015年4月2日初诊。主诉:尿频、尿道灼热疼痛7天。患者近1个月来因工作紧张,过度劳累,于7天前晨起突发腰痛、尿急、尿痛、少腹疼痛,会阴部坠胀不适,遂就诊于我院泌尿外科,考虑为急性前列腺炎,口服药物治疗(具体用药不详)效果不显。刻诊:神清,表情痛苦,身无发热尿频、尿急、尿痛,尿色黄,少腹胀痛,痛引会阴及睾丸,腰痛,性功能减弱,纳可,大便难,两日一行。既往体健,否认有药物及食物过敏史。查小腹部轻压痛,舌红、苔黄腻,脉滑数。心率:102次/分,血压:120/80mmHg。彩超提示:前列腺肿大,体积5.0cm×4.6cm×3.8cm。中医诊断为淋证(热淋),治以调神理脬、清热利湿、通淋止痛。针灸处方:内关(双侧)、人中、三阴交(双侧)、中极、关元、水道、肾俞(双侧)、膀胱俞(双侧)、曲泉(双侧)、筑宾(双侧)、太溪(双侧)、复溜(双侧)。得气后留针30min,每日1次。内关、人中、中极、关元、水道、膀胱俞用泻法,使针感向下腹部传导;三阴交、肾俞用补法;曲泉、筑宾、太溪、复溜采用平补平泻手法。治疗2次后,患者症状缓解,尿频、尿急、尿痛减轻,尿色较前澄清,偶有少腹胀痛;二诊在原方基础上加太冲以疏肝理气,调理气机;减水道、太溪、复溜,治疗7次后,尿道灼烧感、尿急、尿痛、少腹胀痛等症状消失,无腰痛,大便正常,临床痊愈。嘱禁食辛辣刺激性食物,注意休息。

按语:本病属中医学“淋浊”范畴。“淋”是指小便点滴淋沥,兼有痛感,“浊”即白浊,茎中热痛,溺道窍端时有脓状黏液排出。淋证可兼浊,浊症又常挟淋。《诸病源候论》曰:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也,……肾虚则小便数,膀胱热则水下泄,数而且涩,则淋沥不宜。”淋浊的病因病机多因于忍精不泄,致败精留阻,或欲心暗动,意淫于外,败精留滞精关溺窍,积久化为瘀腐不散,加之肾虚不足,脑神失调所致,属本虚标实证,标实是败精宿腐,湿热下注;本虚是肾气亏虚。内关、人中调理脑神;三阴交调三阴经气,能通利下焦;肾俞、太溪、复溜以滋补肾阴,益精补髓;曲泉、筑宾、水道化浊止痛;中极、膀胱俞为俞募配穴利尿通淋;关元既为补虚要穴,又有利尿通淋之功。辨清标本缓急,治以标本兼顾,选穴得当,手法适宜,获得良效。

来源:中医杂志作者:李桂平

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