李某 男性 51岁
地址:吉林省吉林市
主诉：发现尿检异常1年。
现病史：2012年4月体检发现尿蛋白，未系统诊治，2013.2.19在中山二院肾穿示2期膜性肾病，Scr：93，红细胞4/ul，尿蛋白+++，24HUpro：3.621，ALB：29，予以pred28mg+MMF500mg+拉米夫定+ACEI。病情未见明显改善。故于2013年03月21日来就诊。
症见：疲倦，夜尿4-5，腰痛，腹胀，大便硬，睡眠差。舌质暗红，舌苔黄微腻，脉沉。
诊断：
西医诊断：膜性肾病（备注：2期）
中医诊断：尿浊（气阴两虚、湿热瘀阻）
患者疲倦，脉沉为阳气亏虚之征，腰痛，舌苔黄微腻为湿热淤阻，不通则痛，纳差为脾虚不运之象，腹胀，大便硬气虚，运行不畅。此为阴两虚、湿热瘀阻，法当益气养阴、清热利湿活血,予以四君二至丸加减。处理：1.低盐（3g-5NaCl/日），优质蛋白饮食（0.8g～1.0g/kg/日）2.少去公共场所，避免感冒，适当运动。3.测体重，记24h尿量；4.每月复查肝功、肾功、血常规、尿常规、乙肝DNA定量、24消失尿蛋白定量。5.中药浓缩至300ml，分两次服药。6.昆仙胶囊2粒/tid。
中药处方：太子参20g茯神20g山药(淮山)20g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子（盐女贞子）15g杜仲(盐杜仲)25g生山萸肉15g芡实（茨实）50g茯苓皮50g 丹参25g法半夏15g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g合欢花(广东合欢花)20g炙甘草10g。
复诊情况：
2013年03月21日疲倦，夜尿4-5，腰痛，腹胀，大便硬，睡眠差，汗多，皮疹，心悸。舌质暗红，舌苔黄微腻，脉沉。检查:尿蛋白+。处理：湿热明显，原方加用炒黄柏、知母清热利湿，蒲公英清热解毒透疹，香附理气止痛。昆仙胶囊2粒/tid。
2013年05月23日疲倦，咽痒，咳嗽，痰多，夜尿4次，腰痛改善，腹胀，大便调，眠差，汗多，皮疹，心悸。舌淡暗，苔白，脉沉细。2013-5-22尿常规：RBC:0-2/HP，蛋白:-.24h尿蛋白0.088g。ALB：33.9。scr：113。ALT:49。处理：外感，风热犯肺，予以解表清里方。汗多，加用浮小麦收敛止汗。蛋白转阴，治疗有效。2013.5.23昆仙胶囊2粒tid（5粒、6粒间隔服药），激素（24、28mg间隔服用）。中药处方:蜜麻黄（炙麻黄）3g防风15g紫苏叶(苏叶)15g苦杏仁（燀苦杏仁/北杏10g 法半夏15g 黄芩15g 玄参(元参）15g 板蓝根(板兰根)20g 藿香(广藿香)15g 浙贝母15g 桔梗15g 百部15g 细辛3g 鱼腥草25g 甘草（甘草粒）5g。
2013年06月20日疲倦，咽痒，咳嗽，痰多，夜尿4次，腰痛改善，腹胀改善，大便调，眠差，下肢汗多。舌淡暗，苔白，脉沉细。2013.06.19尿蛋白定量0.12g/24h，alb33.8g/l，乙肝DNA定量：<5*10e2。处理：1.低盐（2～3gNaCl/日），优质蛋白饮食（0.8g～1.0g/kg/日）2.少去公共场所，避免感冒，适当运动，避免血栓形成。3.测体重，记24h尿量，测腿围；4.每月复查肝功、肾功、血常规、尿常规、乙肝DNA定量、24尿蛋白定量。5.中药浓缩至300ml，分两次服药。6.昆仙胶囊2粒tid（5粒），激素（24mgqd）。中药处方：太子参20g茯神20g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子（盐女贞子）15g杜仲(盐杜仲)25g炒黄柏15g炒薏苡仁(炒苡米)50g茯苓皮50g丹参25g香附（醋/制香附）25g蒲公英20g浮小麦50g合欢花(广东合欢花)20g酸枣仁（熟/炒酸枣仁）50g炙甘草10g。
2013年07月25日下肢浮肿，疲倦好转，夜尿4次，腰痛改善，腹胀改善，大便调，眠差，下肢汗多。舌淡暗，苔白，脉沉细。2013年7月24日：尿蛋白：－。24小时尿蛋白：0.182/24h。白蛋白：33.8.肌酐：107，离子、转氨酶基本正常。
昆仙胶囊2粒tid（5粒），激素（24mgqd）。2013年6月开始美卓乐20mg/d。中药续用前方。
[体会]
黄春林主任认为膜性肾病，激素和MMF效果不明显，属于难治性肾综。膜性肾病免疫复合物沉积在上皮下产生免疫炎症，迁延反复难以消除，类似于中医湿邪重浊粘滞易化热，久则化瘀生徵瘕，而应用清热解毒利湿的中药可调节免疫，减少免疫复合物的产生，消除炎症反应，故免疫复合物沉积当清热祛湿解毒，用黄蜀葵花、大黄、蛇舌草、蒲公英等；而足突融合，祛风湿药物治疗有效，法当祛风除湿，用雷公藤、昆明山海棠、火把花根；纤维化、硬化、血栓当活血通络，用姜黄、莪术、丹参、田七、水蛭。另外，此患者服用激素后，热扰心神，容易紧张、失眠，故予以清热养心安神。
