伤口负压技术治疗糖尿病足溃疡回顾与展望
发布时间：2018-01-26 00:00:00
糖尿病足溃疡(DiabeticFootUlcer，DFU)是糖尿病严重慢性并发症之一，是造成糖尿病患者截肢的主要因素，DFU的治疗涉及血管外科、创面修复外科、骨科、中医疮疡外科及内分泌科等诸多学科，其中以各种方法促进溃疡创面愈合是提高患者生存质量以及保肢的关键。负压创面治疗(NegativePressureWoundTherapy，NPWT)技术于20世纪80年代开始用于临床。1993年，德国Fleischmann将负压应用于治疗软组织创面感染并取得成功，自此NPWT逐渐成为治疗组织缺损及慢性伤口的常规手段。1994年裘华德教授将NPWT引入中国，命名为负压封闭引流(VacuumSealingDrainage，VSD)技术。1997年，美国外科医师Argenta和Morykwas又利用封闭环境负压吸引促进愈合的原理，发明了负压辅助闭合(vacuumassistedclosure，VAC)装置和技术。也就是说，从一开始，NPWT就产生了2种不同的技术体系，从字面上看，VSD是强调Sealing，即“引流”;VAC是强调Closure，即“闭合”，2种技术各自发展至今。
1VSD与VAC的比较
NPWT促进伤口愈合的主要作用机理包括:通过为伤口提供湿性的愈合环境，促使急性伤口的快速上皮化，同时减轻疼痛，密闭的环境可以隔绝外界细菌，避免交叉感染。NPWT通过减少伤口边缘的横向张力，缩少伤口面积，为伤口提供血运支持，增加局部血流量，刺激血管生成，还能刺激成纤维细胞的基本生长因子释放，增加细胞外基质的构建。负压吸引还通过减少伤口渗出物，除去渗液中的基质金属蛋白酶、炎性因子，减轻组织水肿，从而促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。但是，VSD与VAC各自治疗的原理不同，其侧重点和适应证也不尽相同。见表1。
表1
VSD与VAC的比较
项目VSDVAC
引流材料(敷料)PVA
聚氨酯(PU)
材料特点孔径小孔径大
可塑性好、柔软支撑力高、稍硬
亲水疏水
工作压力450～600mmHg50～200mmHg
负压工作模式持续吸引模式间歇-循环模式
管路与敷料连接方式敷料中埋入带侧
孔的引流管
置于敷料表面的吸盘
引流瓶普通闭式引流瓶专用集液罐
负压动力提供中心负压专用机器
压力调节可粗略调节可精细调节并自我修正
治疗的侧重点体液/脓液的引流通过敷料与创面接触，传导负压作用于创面，促进慢创的愈合VSD技术更偏重其引流作用，更适合用于体腔、较大的伤口等，主要是通过密闭和负压排出渗液，减少创口的渗液和其他不良液体，促进伤口清洁;同时，负压和密闭的湿性环境，对伤口组织也有一定促愈作用，但并不是主要的作用靶点。VAC治疗慢性伤口，是在敷料直接接触伤口组织后，通过精准的低负压控制及间歇模式刺激组织生长，－125mmHg的压力，间歇模式，对慢性伤口局部血流量有最大程度的增加;非亲水性敷料，能够更好地控制伤口的渗液平衡;较大的支撑力和吸盘式管路，相对于埋在柔软敷料内的引流管，对创面的压迫更小。所以，对于DFU伤口来说，从促愈的角度来看，VAC有更大的优势。而实际上，在NPWT技术治疗DFU的临床研究中，较高级别的证据也大多来自基于VAC技术的研究。
但是VAC系统在治疗DUF上，也有一定的局限性:首先，当患者疼痛严重时，传统的间歇模式(即负压工作-暂停相交替)可能会刺激伤口而加重疼痛，创面疼痛会降低患者对负压的耐受，甚至导致负压治疗被提前终止。针对这一情况，在传统的间歇模式的基础上，又出现了循环模式，也就是伤口敷料一直保持负压，压力在50mmHg(甚至更低)至150mmHg之间，缓慢循环进行，减少创口的疼痛，增强患者的耐受度，从而使得疼痛患者也可以接受负压治疗，但是目前这种模式下，伤口的组织学基础研究并不充分(相对于经典的间歇模式而言)，循证研究报告不足。循环负压模式已经大量应用在临床，期待开展更深入地研究。
其次，NPWT技术最常见问题是引流管堵塞、感染扩散，感染是NPWT治疗的禁忌症之一，需要频繁的清创来保证伤口床的清洁。而DFU患者因感染的普遍存在使NPWT使用被局限，需要一种适用于感染伤口的改进方法;同时，NPWT使用过程中，伤口处于持续封闭状态，无法再对伤口使用其他药物，基于以上需求，负压滴灌治疗(NegativePressureWoundTherapywithinstillation，NPWTi)应运而生。
NPWTi是VAC技术在急慢性感染伤口辅助治疗上的改良，将负压吸引与液体灌注相结合，二者交替进行。Fleischmann在1998年，首次发表了使用NPWTi治疗软组织及骨感染的报道，效果显著。随着技术的不改进及发展，NPWTi越来越多地被用于各种复杂伤口的辅助治疗。
NPWTi的作用机制在负压方面与NPWT一致，除此之外，NPWTi还通过去除感染性组织碎片，减轻细菌负荷，破坏细菌生物膜，从而刺激肉芽组织生长，加速伤口愈合。其中，破坏生物膜和自溶性清创被认为是NPWTi优于NPWT的关键。与NPWT相比，NPWTi适合严重创伤伤口、糖尿病感染伤口及伴有侵袭性感染、大量生物膜的复杂伤口。
在滴灌液的选择上，有很多研究结果报道。滴灌液的种类主要有生理盐水、双胍类杀菌剂、硝酸银、1%聚维酮碘、抗生素、胰岛素等，合适的灌注液可以使NPWTi治疗效果最大化，滴注的液体量取决于伤口大小。而实际上，国内已有将中药药液作为滴灌液进行糖尿病足感染的治疗尝试，也取得了良好的效果。但应注意，药物滴灌不能代替必要的外科清创和伤口床准备，开放潜腔，清除失活和重度感染的组织，仍是NPWT治疗前的必须步骤。
相对于其他部位，足部的解剖特点是骨、关节、关节囊、肌腱、筋膜等组织多，肌肉组织很少，临床清创后，骨髓腔暴露，周围肉芽基础很差，即便是有好的血供，也很难在短期内通过普通NPWT治疗促使肉芽完全覆盖裸露的髓腔;而髓腔暴露的时间越久，发生骨髓炎的风险就越大，而骨髓腔的感染，恰恰是截肢的最大风险因素之一。所以，需要利用转移皮瓣等技术，尽快封闭髓腔，但是DFU的清创，不容易将细菌负荷完全消除，DFU不同于其他健康软组织丰厚的部位，需要合适的肌瓣对缺损进行填塞并帮助抗菌，单纯皮瓣覆盖，可能会有残留感染和残留死腔，且足部转移或游离拉伸的皮瓣血供也不是很好，此时，做单纯的皮瓣转移覆盖骨髓腔存在危险。“VSD+(肌)皮瓣转移+冲洗”技术就是针对该情况而设计的，最早也是应用于大的创伤或感染造成的组织缺损、感染伤口，近年开始应用于DFU治疗，有一定的临床疗效。
该技术的原理是清创后，就近转移或拉伸皮瓣，无张力缝合覆盖髓腔、肌腱等易损组织;同时通过一根带侧孔的冲洗引流管另做口引入皮瓣深面的潜腔内，带侧孔的引流管穿越需要引流的潜腔区域，从伤口另一端左口引出，整个皮瓣缝合区，再全部用负压敷料包裹，敷料接负压引流。工作时，向穿越皮下潜腔的带侧孔的硅胶管尾端持续灌注液体(如生理盐水)，灌注液从侧孔进入潜腔内，与潜腔内的污染体液和脱落的坏死组织碎屑进行交换，后者通过引流管的头端端孔排出体外，经敷料从负压管引出，全包裹的负压敷料，除了引流之外，还可以尽量将皮瓣与皮瓣深面的组织贴合，消灭残腔。整个系统通过冲洗来控制感染的同时，还能贴合皮瓣，促进愈合。技术要点包括:皮瓣血供充分，低张力、缝合致密;冲洗液量要足够大，一般3000～5000mL/d;负压吸引的压力要足够，保证液体不至于对伤口和皮肤产生明显的浸泡，尤其是皮瓣深面不能存留过多的液体，避免皮瓣漂浮，不能贴合。
上述情况需要负压压力较高，持续冲洗量较大，但对吸引压力的精确性和敷料支撑力又没有太高要求，NPWT治疗一般选择VSD系统，但并不是说使用VAC就不合适，从经济合理性考虑，更推荐使用VSD系统。
2亟待解决的问题
迄今为止，NPWT技术中的VSD和VAC技术体系，在治疗DFU领域都取得了不错的成绩。NPWT治疗DFU的疗效是肯定的，但大多数研究对象都是标准化的，结果不能完全代表真实世界的情况，临床会遇到裸露的关节、肌腱、骨甚至骨髓腔，可能有一定程度的感染，对缺血的足部，也不一定能够全部完成血管重建，踝肱指数较低。对于血供不能达标的伤口，包括因各种原因无法进行血供重建，或者血供重建失败的患者，NPWT治疗似乎有益，但目前尚无明确的研究结论。缺血状态下，负压值应该如何设定;踝肱指数低至何种程度时不能再进行NPWT，在临床和基础研究中均未得到解决。
感染在某种程度上是NPWT治疗的相对禁忌症，但NPWT的创面准备并不要求绝对无菌，绝对无菌在DFU清创中是很难做到的，当可以进行滴灌或者冲洗时，可以容忍稍严重程度的感染存在，对感染处理到何种程度就可以进行NPWT尚无明确结论。另外，对于冲洗液与滴灌液的选择，各种尝试和结论但不成熟，有待进一步研究，除了生理盐水、传统灭菌液体及各种现代抗菌液体敷料之外，中药外用洗剂也有广泛的研究前景。
3小结
虽然NPWT是慢创治疗的常规手段，但是DFU的治疗，不仅是解决创面本身的问题，除了涉及糖尿病等内科基础问题之外，仅就创口本身，也需要创伤修复外科、血管外科、骨科等学科的协作，包括协同判断与协同治疗。NPWT技术的成熟与进步，也需要各相关专业医生及基础研究学者的共同参与。
作者简介:鞠上，男，44岁，硕士，副主任医师，硕士生导师，北京中医药大学东直门医院周围血管科主任。研究方向:血管相关性慢性创面的中西医结合临床研究。
来源：北京中医药作者：鞠上曹欣王刚刘凤桐闫程程杨博华
1VSD与VAC的比较
NPWT促进伤口愈合的主要作用机理包括:通过为伤口提供湿性的愈合环境，促使急性伤口的快速上皮化，同时减轻疼痛，密闭的环境可以隔绝外界细菌，避免交叉感染。NPWT通过减少伤口边缘的横向张力，缩少伤口面积，为伤口提供血运支持，增加局部血流量，刺激血管生成，还能刺激成纤维细胞的基本生长因子释放，增加细胞外基质的构建。负压吸引还通过减少伤口渗出物，除去渗液中的基质金属蛋白酶、炎性因子，减轻组织水肿，从而促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。但是，VSD与VAC各自治疗的原理不同，其侧重点和适应证也不尽相同。见表1。
表1
VSD与VAC的比较
项目VSDVAC
引流材料(敷料)PVA
聚氨酯(PU)
材料特点孔径小孔径大
可塑性好、柔软支撑力高、稍硬
亲水疏水
工作压力450～600mmHg50～200mmHg
负压工作模式持续吸引模式间歇-循环模式
管路与敷料连接方式敷料中埋入带侧
孔的引流管
置于敷料表面的吸盘
引流瓶普通闭式引流瓶专用集液罐
负压动力提供中心负压专用机器
压力调节可粗略调节可精细调节并自我修正
治疗的侧重点体液/脓液的引流通过敷料与创面接触，传导负压作用于创面，促进慢创的愈合VSD技术更偏重其引流作用，更适合用于体腔、较大的伤口等，主要是通过密闭和负压排出渗液，减少创口的渗液和其他不良液体，促进伤口清洁;同时，负压和密闭的湿性环境，对伤口组织也有一定促愈作用，但并不是主要的作用靶点。VAC治疗慢性伤口，是在敷料直接接触伤口组织后，通过精准的低负压控制及间歇模式刺激组织生长，－125mmHg的压力，间歇模式，对慢性伤口局部血流量有最大程度的增加;非亲水性敷料，能够更好地控制伤口的渗液平衡;较大的支撑力和吸盘式管路，相对于埋在柔软敷料内的引流管，对创面的压迫更小。所以，对于DFU伤口来说，从促愈的角度来看，VAC有更大的优势。而实际上，在NPWT技术治疗DFU的临床研究中，较高级别的证据也大多来自基于VAC技术的研究。
但是VAC系统在治疗DUF上，也有一定的局限性:首先，当患者疼痛严重时，传统的间歇模式(即负压工作-暂停相交替)可能会刺激伤口而加重疼痛，创面疼痛会降低患者对负压的耐受，甚至导致负压治疗被提前终止。针对这一情况，在传统的间歇模式的基础上，又出现了循环模式，也就是伤口敷料一直保持负压，压力在50mmHg(甚至更低)至150mmHg之间，缓慢循环进行，减少创口的疼痛，增强患者的耐受度，从而使得疼痛患者也可以接受负压治疗，但是目前这种模式下，伤口的组织学基础研究并不充分(相对于经典的间歇模式而言)，循证研究报告不足。循环负压模式已经大量应用在临床，期待开展更深入地研究。
其次，NPWT技术最常见问题是引流管堵塞、感染扩散，感染是NPWT治疗的禁忌症之一，需要频繁的清创来保证伤口床的清洁。而DFU患者因感染的普遍存在使NPWT使用被局限，需要一种适用于感染伤口的改进方法;同时，NPWT使用过程中，伤口处于持续封闭状态，无法再对伤口使用其他药物，基于以上需求，负压滴灌治疗(NegativePressureWoundTherapywithinstillation，NPWTi)应运而生。
NPWTi是VAC技术在急慢性感染伤口辅助治疗上的改良，将负压吸引与液体灌注相结合，二者交替进行。Fleischmann在1998年，首次发表了使用NPWTi治疗软组织及骨感染的报道，效果显著。随着技术的不改进及发展，NPWTi越来越多地被用于各种复杂伤口的辅助治疗。
NPWTi的作用机制在负压方面与NPWT一致，除此之外，NPWTi还通过去除感染性组织碎片，减轻细菌负荷，破坏细菌生物膜，从而刺激肉芽组织生长，加速伤口愈合。其中，破坏生物膜和自溶性清创被认为是NPWTi优于NPWT的关键。与NPWT相比，NPWTi适合严重创伤伤口、糖尿病感染伤口及伴有侵袭性感染、大量生物膜的复杂伤口。
在滴灌液的选择上，有很多研究结果报道。滴灌液的种类主要有生理盐水、双胍类杀菌剂、硝酸银、1%聚维酮碘、抗生素、胰岛素等，合适的灌注液可以使NPWTi治疗效果最大化，滴注的液体量取决于伤口大小。而实际上，国内已有将中药药液作为滴灌液进行糖尿病足感染的治疗尝试，也取得了良好的效果。但应注意，药物滴灌不能代替必要的外科清创和伤口床准备，开放潜腔，清除失活和重度感染的组织，仍是NPWT治疗前的必须步骤。
相对于其他部位，足部的解剖特点是骨、关节、关节囊、肌腱、筋膜等组织多，肌肉组织很少，临床清创后，骨髓腔暴露，周围肉芽基础很差，即便是有好的血供，也很难在短期内通过普通NPWT治疗促使肉芽完全覆盖裸露的髓腔;而髓腔暴露的时间越久，发生骨髓炎的风险就越大，而骨髓腔的感染，恰恰是截肢的最大风险因素之一。所以，需要利用转移皮瓣等技术，尽快封闭髓腔，但是DFU的清创，不容易将细菌负荷完全消除，DFU不同于其他健康软组织丰厚的部位，需要合适的肌瓣对缺损进行填塞并帮助抗菌，单纯皮瓣覆盖，可能会有残留感染和残留死腔，且足部转移或游离拉伸的皮瓣血供也不是很好，此时，做单纯的皮瓣转移覆盖骨髓腔存在危险。“VSD+(肌)皮瓣转移+冲洗”技术就是针对该情况而设计的，最早也是应用于大的创伤或感染造成的组织缺损、感染伤口，近年开始应用于DFU治疗，有一定的临床疗效。
该技术的原理是清创后，就近转移或拉伸皮瓣，无张力缝合覆盖髓腔、肌腱等易损组织;同时通过一根带侧孔的冲洗引流管另做口引入皮瓣深面的潜腔内，带侧孔的引流管穿越需要引流的潜腔区域，从伤口另一端左口引出，整个皮瓣缝合区，再全部用负压敷料包裹，敷料接负压引流。工作时，向穿越皮下潜腔的带侧孔的硅胶管尾端持续灌注液体(如生理盐水)，灌注液从侧孔进入潜腔内，与潜腔内的污染体液和脱落的坏死组织碎屑进行交换，后者通过引流管的头端端孔排出体外，经敷料从负压管引出，全包裹的负压敷料，除了引流之外，还可以尽量将皮瓣与皮瓣深面的组织贴合，消灭残腔。整个系统通过冲洗来控制感染的同时，还能贴合皮瓣，促进愈合。技术要点包括:皮瓣血供充分，低张力、缝合致密;冲洗液量要足够大，一般3000～5000mL/d;负压吸引的压力要足够，保证液体不至于对伤口和皮肤产生明显的浸泡，尤其是皮瓣深面不能存留过多的液体，避免皮瓣漂浮，不能贴合。
上述情况需要负压压力较高，持续冲洗量较大，但对吸引压力的精确性和敷料支撑力又没有太高要求，NPWT治疗一般选择VSD系统，但并不是说使用VAC就不合适，从经济合理性考虑，更推荐使用VSD系统。
2亟待解决的问题
迄今为止，NPWT技术中的VSD和VAC技术体系，在治疗DFU领域都取得了不错的成绩。NPWT治疗DFU的疗效是肯定的，但大多数研究对象都是标准化的，结果不能完全代表真实世界的情况，临床会遇到裸露的关节、肌腱、骨甚至骨髓腔，可能有一定程度的感染，对缺血的足部，也不一定能够全部完成血管重建，踝肱指数较低。对于血供不能达标的伤口，包括因各种原因无法进行血供重建，或者血供重建失败的患者，NPWT治疗似乎有益，但目前尚无明确的研究结论。缺血状态下，负压值应该如何设定;踝肱指数低至何种程度时不能再进行NPWT，在临床和基础研究中均未得到解决。
感染在某种程度上是NPWT治疗的相对禁忌症，但NPWT的创面准备并不要求绝对无菌，绝对无菌在DFU清创中是很难做到的，当可以进行滴灌或者冲洗时，可以容忍稍严重程度的感染存在，对感染处理到何种程度就可以进行NPWT尚无明确结论。另外，对于冲洗液与滴灌液的选择，各种尝试和结论但不成熟，有待进一步研究，除了生理盐水、传统灭菌液体及各种现代抗菌液体敷料之外，中药外用洗剂也有广泛的研究前景。
3小结
虽然NPWT是慢创治疗的常规手段，但是DFU的治疗，不仅是解决创面本身的问题，除了涉及糖尿病等内科基础问题之外，仅就创口本身，也需要创伤修复外科、血管外科、骨科等学科的协作，包括协同判断与协同治疗。NPWT技术的成熟与进步，也需要各相关专业医生及基础研究学者的共同参与。
作者简介:鞠上，男，44岁，硕士，副主任医师，硕士生导师，北京中医药大学东直门医院周围血管科主任。研究方向:血管相关性慢性创面的中西医结合临床研究。
来源：北京中医药作者：鞠上曹欣王刚刘凤桐闫程程杨博华
